Антитромбоцитарная терапия при коронарной болезни сердца. Вариабельность реакции тромбоцитов на клопидогрел и ее возможное клиническое значение

Антитромбоцитарная терапия при коронарной болезни сердца. Вариабельность реакции тромбоцитов на клопидогрел и ее возможное клиническое значение

При обострениях коронарной болезни сердца (КБС) и на протяжении длительного периода после них, а также у боль­ных стабильной стенокардией после имплантации стентов, особенно выделяющих лекарства, рекомендована двухкомпо­нентная антитромбоцитарная терапия. В настоящее время эта терапия включает аспирин и блокатор рецепторов тромбоци­тов к аденозиндифосфату (АДФ) из группы тиенопиридинов (как правило, клопидогрел). Число людей, у которых, согласно современным рекомендациям, должна использоваться такая терапия, огромно, однако ее эффективность имеет опреде­ленные ограничения. Наиболее болезненно воспринимается неполное предотвращение тромбозов стентов, приводящих к ухудшению состояния людей, у которых вроде бы успешно устранена основная причина возникновения острых коронар­ных синдромов (ОКС). Кроме того, комбинированное приме­нение антитромбоцитарных средств может сопровождаться осложнениями, прежде всего кровотечениями.

Считается, что недостаточная эффективность антитромбоцитарной терапии (относительно высокая частота небла­гоприятных событий, для предотвращения которых она осу­ществляется) обусловлена не только тяжестью основного про­цесса (атеросклероза) и исходными изменениями функции тромбоцитов, но и широкой вариабельностью чувствитель­ности тромбоцитов к входящим в комбинацию двум средствам (аспирин и клопидогрел). У некоторых пациентов, несмотря на прием этих средств, сохраняется высокая реактивность к стандартным индукторам, используемым для лаборатор­ной оценки степени ингибирования тромбоцитов каждым из компонентов двухкомпонентной терапии, — арахидоновой кислоты для аспирина, АДФ — для клопидогрела. Хотя всегда существует определенная вероятность, что пациент, не реа­гирующий на антитромбоцитарный агент, просто не прини­мает его, отсутствие реакции наблюдается и у людей в период ожидаемого пика действия безусловно принятого препарата. Такую ситуацию называют лабораторной резистентностью к антитромбоцитарному агенту. Дальнейшее изложение будет посвящено некоторым обсуждаемым в последнее время воз­можным ее причинам и способам ее преодоления.

Антикоагулянты после чкв. Общие подходы

Начинать парентеральное введение анти- коагулянта рекомендуется, когда установлен диагноз ОКС. Это предполагает, что при подозрении на ОКС, пока не закончен этап дифференциальной диагностики, не следует спешить c началом использования парентерального антикоагулянта, поскольку в ближайшее время могут быть выявлены противопоказания к препаратам этой группы (продолжающееся внутреннее кровотечение, расслоение аорты) и другие заболевания, при которых нет показаний для применения антикоагулянтов (несердечная причина возникновения симптомов, миокардит и др.). Убедительные свидетельства пользы от начала парентерального введения антикоагулянтов на догоспитальном этапе отсутствуют, и в абсолютном большинстве случаев разумно отложить начало их применения до поступления в стационар (за исключением случав, когда выполняется тромболитическая терапия).

В целом существует два сценария начала парентерального введения антикоагулянтов у больного c ОКС. При первом коронарная ангиография выполняется вскоре после госпитализации: первичное ЧКВ при ОКС со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST), ранний инвазивный под- ход к лечению ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST). В этих случаях парентеральное введение антикоагулянта обычно начинают в ангиографической лаборатории и после успешного ЧКВ уже не продолжают. При втором сценарии коронарная ангиография выполняется через некоторое время после госпитализации или ОКС лечат неинвазивно. Тогда у больных c несомненным ОКС при отсутствии противопоказаний начинают парентеральное вверение антикоагулянта, а ЧКВ (если будет принято решение о его выполнении) осуществляют на фоне уже начатого лечения антикоагулянтом. При таком подходе обсуждается целесообразность дополнительного внутривенного введения антикоагулянта во время процедуры (обычно внутривенных болюсов НФГ под контролем активированного времени свертывания крови у больных, которым уже проводится внутривенная инфузия НФГ или выполнено введение фондапаринукса, а также дополнительного внутривенного введения эноксапарина, если после последней подкожной инъекции прошло от 8 до 12 ч).

Антитромботическая терапия рекомендации. Антитромботическая терапия для предупреждения первого сосудистого события

В сосудистой неврологии под первичной профилактикой традиционно понимают меры по изменению образа жизни и методы лечения, направленные на предупреждение первого сосудистого события. Хотя в профилактической медицине понятия первичной и вторичной профилактики обычно трактуются шире, принято считать, что если больной не переносил ТИА или инсульта, то все меры по предупреждению ОНМК проводятся в рамках первичной профилактики . Противоречия такого подхода становятся более очевидными, если сосудистые события возникают за пределами церебрального сосудистого бассейна (острый и хронический коронарный синдром, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоз сосудов глаза и др.).

В соответствии с действующими клиническими рекомендациями антикоагулянты назначают больным при обнаружении кратковременных эпизодов фибрилляции предсердий, активная антитромбоцитарная терапия может обсуждаться у больных с выраженным атеросклерозом, нестабильным и осложненным атеросклеротическими бляшками, даже если эти патологические процессы протекают бессимптомно . Биомаркеры, характеризующие течение патологического процесса и клинические риски, выходят на первый план и заменяют формальные представления о первичной профилактике, основанные на фактах о перенесенных сосудистых событиях. Больной, не переносивший ТИА или инсульт, может быть подвергнут оперативному вмешательству и агрессивной антитромботической терапии, а другому пациенту могут быть рекомендованы меры по коррекции образа жизни без назначения лекарств. Объективизация этих решений достигается применением шкал и алгоритмов, в основу которых положены результаты многочисленных клинических исследований высокой степени достоверности .

Антикоагулянты при ибс.

Ключевые слова

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА / ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ / ПРОГНОЗ / АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ / ИШЕМИЧЕСКИЙ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ РИСКИ / ЭФФЕКТИВНОСТЬ / БЕЗОПАСНОСТЬ / ТЕРАПИЯ / CHRONIC ISCHEMIC HEART DISEASE / ATRIAL FIBRILLATION / PROGNOSIS / ANTITHROMBOTIC THERAPY / ISCHEMIC AND HEMORRHAGIC RISKS / EFFICIENCY / SAFETY / THERAPY

Обзор посвящен современным рекомендациям по применению лекарственных средств, влияющих на гемостаз, в лечении больных с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС). Показано важное влияние негативных исходов ИБС на смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации. Обсуждены результаты наиболее значимых рандомизированных клинических исследований, в которых оценивались эффективность и безопасность различных вариантов антитромботической терапии у пациентов с различными клиническими проявлениями ИБС, а также методические приемы индивидуальной оценки ишемического и геморрагического рисков . Теоретически обосновано применение антикоагулянтов в комбинации с антитромбоцитарными препаратами для снижения риска атеротромботических осложнений в фазе стабильного течения ИБС. Подробно рассмотрены результаты исследования COMPASS, в котором доказано положительное влияние добавления ривароксабана в малой дозе к ацетилсалициловой кислоте на риск сердечно-сосудистых событий, кардиоваскулярной смерти и смерти от всех причин у больных хронической ИБС с сохраненным синусовым ритмом. Обсуждены способы определения оптимальной продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИБС после процедуры чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с учетом индивидуальных значений ишемического и геморрагического рисков . Представлены схемы длительной антитромботической терапии для пациентов с хронической ИБС и фибрилляцией предсердий (ФП), не подвергавшихся ЧКВ, и современные рекомендации по выбору оптимальной схемы антитромботической терапии у пациентов с ФП, подвергавшихся ЧКВ в зависимости от риска тромбоза стента и риска кровотечений. Обоснована целесообразность широкого применения в повседневной практике активной дифференцированной антитромботической терапии , что при условии адекватной оценки ишемического и геморрагического рисков создает реальную перспективу снижения смертности от ИБС и болезней системы кровообращения в целом.

Антиагреганты после стентирования. Применение ПОАК у пациентов с ОКС и фибрилляцией предсердий

В рекомендациях Европейского общества кардиологов пациентам с ОКС и ФП, перенесшим стентирование коронарной артерии, предлагается проводить тройную антитромботическую терапию пероральным антикоагулянтом, аспирином и клопидогрелом в течение от 1 до 6 мес с последующим переходом на лечение двумя препаратами – пероральным антикоагулянтом и антиагрегантом . Длительность тройной антитромботической терапии следует сводить к минимуму, особенно при высокой угрозе кровотечения. Через 12 мес целесообразно отменить антиагрегант и продолжить лечение только пероральным антикоагулянтом. Если стентирование не проводилось, то в течение первых 12 мес проводят двойную антитромботическую терапию пероральным антикоагулянтом и антигрегантом (аспирином или клопидогрелом), а затем продолжают только антикоагулянтную терапию . В рамках тройной антитромботической терапии следует избегать применения тикагрелора или прасугрела за исключением тех случаев, когда имеются четкие показания к их применению (например, тромбоз стента на фоне приема аспирина и клопидогрела). Возможность применения тикагрелора или прасугрела для двойной антитромботической терапии, т.е. в комбинации с антикоагулянтом, в рекомендациях Европейского общества кардиологов не обсуждается. Тем не менее, в рекомендациях Евро пейской ассоциации аритмологов указано, что тикагрелор можно применять в комбинации с ПОАК для двойной антитромботической терапии в определенных клинических ситуациях, например, у пациентов с высоким риском атеротромботических осложнений или тромбозом стента . Всем пациентам рекомендуется назначать ингибиторы протонной помпы.

Антитромботическая терапия это. Антиагреганты при ишемической болезни сердца: состояние проблемы

.

В.В.Косарев, С.А.Бабанов
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), являющаяся одной из важнейших медицинских проблем XXI века, известна человечеству на протяжении многих столетий. Еще в 1772 г. английский врач У.Геберден (W.Heberden) в своем докладе Лондонскому Королевскому обществу подробно и точно охарактеризовал клиническую картину грудной жабы (геберденова грудная жаба - angina pectoris): «…У тех, кто подвержен ей , при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные, наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого это состояние полностью отличается». Геберден отмечал, что стенокардия может возникнуть при дефекации, волнении, в покое, в положении лежа; зимой заболевание протекает тяжелее, чем летом, и им чаще болеют пожилые мужчины с избыточной массой тела; описывал иррадиацию боли в левую руку и случаи внезапной смерти во время приступа. В 1909 г. на I съезде российских терапевтов было дано классическое описание клинической картины инфаркта миокарда (ИМ) в докладе выдающихся русских терапевтов В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско «К симптоматологии и диагностике тромбоза коронарных артерий». В настоящее время в начале XXI века тромботические осложнения атеросклероза (ИБС, ИМ, инсульт) являются ведущими среди заболеваний, характеризующих фенотип современного больного, наряду с сахарным диабетом и хронической обструктивной болезнью легких. Ежегодно в Российской Федерации от сердечнососудистых заболеваний умирают более 1 млн человек, т.е. примерно 700 человек на 100 тыс. населения. ИБС часто развивается у трудоспособных, творчески активных лиц, существенно ограничивая их социальную и трудовую активность, усугубляя социально-экономические проблемы в обществе .

Антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Вопросы безопасности антиагрегантной и антикоагулянтной терапии в кардиологической практике

Н.М. Воробьева, О.Н. Ткачева

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова – ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва, Россия

Применение антиагрегантов и антикоагулянтов в кардиологической практике сопряжено с повышенным риском развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и опасностью желудочно-кишечных кровотечений. Поскольку антитромботические препараты обычно назначают на длительный срок, то для повышения безопасности лечения критически важно обеспечить адекватную защиту слизистой оболочки ЖКТ от их повреждающего воздействия. С этой целью обычно назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП), однако длительное лечение ИПП часто сопровождается развитием побочных эффектов и ассоциируется с повышенным риском смерти. К тому же ИПП не только не защищают слизистую оболочку кишечника от повреждающего воздействия антитромботических препаратов, но и могут провоцировать кровотечения из нижнего отдела ЖКТ. В этой связи представляется разумным использование гастропротекторов, имеющих отличный от ИПП механизм действия, например, ребамипида – уникального препарата, сочетающего свойства гастро- и энтеропротектора. В многочисленных исследованиях доказана эффективность ребамипида при гастро- и энтеропатии, ассоциированной с применением антиагрегантов, в т.ч. двойной антиагрегантной терапии. Также имеются свидетельства эффективности ребамипида при диспепсии, связанной с приемом дабигатрана. Имеющаяся доказательная база позволяет рекомендовать ребамипид для защиты слизистой оболочки ЖКТ и повышения безопасности лечения у пациентов, длительно принимающих антиагреганты и антикоагулянты.

Двойная антиагрегантная терапия. THALES: новый анализ двойной антитромбоцитарной терапии

Материалы и методы

2 предыдущих испытания двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с инсультом показали преимущества клопидогрела и аспирина для пациентов с легким инсультом (Оценка по шкале инсульта Национального Института Здравоохранения , 0–3).
В исследование THALES были включены пациенты с инсультом легкой степени и пациенты с инсультом средней степени тяжести (NIHSS, 0–5), что составило более широкую когорту.
Результаты были опубликованы 9 июля в журнале JAMA Neurology.
Существуют опасения, что двойная антитромбоцитарная терапия может увеличить риск кровотечения, особенно внутричерепного кровоизлияния у пациентов с более обширным инсультом.
В настоящее время двойная антитромбоцитарная терапия не рекомендуется пациентам с более крупными инфарктами головного мозга (баллы NIHSS ≥6) из-за опасений по поводу кровотечения.
В исследовании THALES сравнивали тикагрелор (ударная доза 180 мг в первый день, затем 90 мг два раза в день в дни 2-30) с плацебо в течение 24 часов после появления симптомов инсульта.
Все пациенты получали аспирин в дозе 300–325 мг в 1 день, а затем аспирин в дозе 75–100 мг в день на 2–30 дни.
Пациенты наблюдались еще 30 дней.
Первичным результатом было время до инсульта или смерти в течение 30 дней.
Первичным результатом безопасности был период времени до развития сильного кровотечения.
В текущем анализе сравнивались пациенты с инсультом средней степени тяжести (исходный балл NIHSS 4 или 5) с пациентами с легким инсультом (балл NIHSS 0–3).
Всего было включено 9983 пациента с инсультом.
У 3312 пациентов был инсульт средней степени тяжести, а у 6671 – легкой степени тяжести.

Результаты

Текущий анализ показал, что для пациентов с более высокими баллами по шкале NIHSS (4 и 5) польза от приема тикагрелора в сочетании с аспирином по сравнению с одним аспирином была такой же, как и для пациентов с более низкими баллами по шкале NIHSS.

Не было никакой разницы в эффективности или риске кровотечения между пациентами с высоким и низким риском, при этом преимущества перевешивали риск у пациентов с инсультом средней и малой степени.

Результаты показали, что преимущества тикагрелора были одинаковыми для пациентов с умеренным и малым инсультом.

Частота наблюдаемых первичных исходов для пациентов с инсультом средней степени тяжести составила 7,6% для пациентов в группе тикагрелора и 9,1% для пациентов в группе плацебо (отношение рисков 0,84; 95% ДИ 0,66–1,06).

Частота первичных исходов для пациентов с менее тяжелым инсультом составила 4,7% в группе тикагрелора и 5,7% в группе плацебо (отношение рисков 0,82; 95% ДИ 0,66–1,01). Значение P = 0,88.

Сильное кровотечение произошло у 8 пациентов (0,5%) в группе тикагрелора и у четырех пациентов (0,2%) в группе плацебо среди лиц с инсультом средней степени тяжести по сравнению с 16 пациентами (0,5%) и 3 пациентами (0,1%) соответственно среди пациентов с инсультом легкой степени тяжести (P для взаимодействия = 0,26).

Из-за несколько повышенного риска тяжелого кровотечения, показанного в общем исследовании THALES, было много дискуссий о том, перевешивает ли польза риск для всех пациентов.

У пациентов с легким инсультом (NIHSS, 0–3) показал эффективность как клопидогрель, так и тикагрелор. На вопрос, как выбрать между этими двумя препаратами, ответ пока не найден.

Примерно 30% европейцев и более половины китайцев имеют вариант с потерей функции, что приводит к снижению эффективности клопидогреля.

Ожидаются сообщения об испытании CHANCE-2. В этом исследовании сравнивается клопидогрель и тикагрелор у пациентов, несущих ген потери эффективности клопидогреля.

Заключение

THALES — это первое исследование инсульта, в котором пациенты с баллами NIHSS 4 или 5 участвовали в оценке двойной антитромбоцитарной терапии.
Тикагрелор теперь становится единственным антиагрегантом, который показал эффективность при добавлении к аспирину при лечении пациентов с инсультом средней степени тяжести.
Для пациентов с инсультом средней степени тяжести польза от терапии тикагрелор плюс аспирин была такой же, как и для пациентов с легким инсультом, показывает новый исследовательский анализ THALES.
Испытание THALES показало, что тикагрелор плюс аспирин по сравнению с одним аспирином снижает риск сердечно-сосудистых событий с незначительным увеличением риска кровотечений в общей популяции.
Пациенты с инсультом средней степени тяжести – наиболее уязвимая группа в связи с опасениями по поводу риска кровотечения, но даже в этой группе тикагрелор «показал себя полезным».
По словам авторов, антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты не вызывают кровотечение; они усиливают кровотечение, которое не было остановлено вовремя.