Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда

Антитромбиновая терапия при инфаркте миокарда

Антитромбиновую терапию при ИМ↑ST назначают для профилактики тромбоза глубоких вен, ТЭЛА, внутрижелудочкового тромбоза, а также эмболии в сосуды головного мозга.

Кроме этого, другим общим показанием к назначению антитромбиновой терапии при ИМ↑ST является достижение и поддержание проходимости инфаркт-связанной КА независимо от того, получает ли пациент фибринолитическую терапию (ФЛТ).

а) Влияние на смертность . В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) ИМ↑ST, выполненных в дофибринолитический период, было показано, что частота мозгового инсульта (МИ) и рецидива инфаркта миокарда (ИМ) была ниже у пациентов, получавших гепарин в/в.

Это послужило основой для назначения гепарина пациентам, которые не получают фибринолитическую терапию (ФЛТ). С появлением фибринолитических препаратов и особенно после исследования ISIS-2 (International Study of Infarct Survival) ситуация еще более осложнилась: с одной стороны, появились данные, что на фоне монотерапии аспирином у больных в значительной степени снижаются показатели смертности, а с другой стороны, были получены противоречивые результаты о соотношении риска и пользы при назначении гепарина в сочетании с аспирином или в сочетании с аспирином и фибринолитиком.

На каждую 1000 пациентов, которые получали гепарин, в сравнении с монотерапией аспирином наблюдалось летальных исходов на 5 меньше (р = 0,03), повторных ИМ на 3 меньше (р = 0,04), а случаев массивного кровотечения на 3 больше (р = 0,001).

Фармакологическое растворение тромба в инфаркт-связанной артерии.
На рисунке показан схематический вид продольного разреза инфаркт-связанной артерии на уровне обструктивного тромбоза.
Вслед за повреждением уязвимой АБ (внизу в центре) активируется каскад коагуляции, который неизменно ведет к осаждению фибриновых волокон (голубые изогнутые линии);
тромбоциты активируются и начинают склеиваться, меняя форму с плоских дисков (неактивное состояние) на шарообразную, с шипами (зеленые сферы), означающую их активацию и агрегацию.
Сеть фибриновых волокон и склеенных тромбоцитов препятствует кровотоку (переход из нормального кровотока в левой части рисунка к обструктивному — в правой части)
в инфаркт-связанной артерии, что соответствует значению TIMI-0 при ангиографии. Фармакологическая реперфузия является комплексным подходом,
который включает применение фибринолитических средств, разрушающих фибрин, антитромбиновых препаратов, которые ингибируют образование тромбина и его активность, и антитромбоцитарную терапию.
ИМ↑ST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Стрептокиназа при инфаркте миокарда. Фармакодинамика и фармакокинетика

Принцип воздействия основан на том, что активное вещество при контакте с плазминогеном-профибринолизином образует комплекс, который активизирует процесс перехода фибринолизина в плазмин-фибринолизин. Последний является протеолитическим ферментом, благодаря которому происходит растворение волокон фибрина в кровяных тромбах и сгустках, которые вызывают деградацию фибриногена, специфических плазменных протеинов, факторов свертывания 5 и 7.

Стрептокиназа растворяет тромбы не только на поверхности, но и изнутри. Активный компонент лекарственного препарата является стрептококковым белком, который обладает антигенными свойствами, что может привести к нейтрализации стрептокиназы специфическими антителами.

Ускоренный фибринолиз достигается благодаря введению избыточного количества препарата, достаточного для нейтрализации антител.

Стрептокиназа способна восстанавливать проходимость в уже поврежденных, тромбированных кровеносных сосудах.

Лекарственный препарат при внутривенном введении способен снижать ОПСС и кровяное давление с постепенным снижением показателя МОК.

Медикамент улучшает работоспособность левого желудочка у пациентом с ХСН.

При инфаркте миокарда Стрептокиназа способна значительно снижать частоту смертельных исходов при своевременном и грамотном применении.

Лекарственный препарат способен снижать число летальных исходов при тромбоэмболии легочной артерии, уменьшать количество тромботических осложнений при патологии сердечно-сосудистой системы, медикамент улучшает функциональные показатели работы сердца.

Фибринолитический эффект по завершении инфузии наблюдается уже через несколько часов, а увеличенное тромбиновое время регистрируется до суток благодаря одновременному повышению количества циркулирующих продуктов деградации фибриногена и фибрина, а также снижению фибриногена.

Стрептокиназа способна активировать не только тканевой фибринолиз (тромболизис – процесс растворения тромба), но и системный фибринолиз (процесс расщепления кровяного фибриногена). Такой механизм воздействия может привести к кровотечению из-за гипофибриногенемии . Чаще всего такое наблюдается до ретракции, при свежих сгустках крови.

Эффект тромболизиса при интракоронарном введении наблюдается уже через час.

Антикоагулянты при инфаркте миокарда. Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда

Современные представления об оптимальном использовании иАПФ в ранние сроки ИМ основаны на их способности реверсировать процессы ремоделирования желудочков и устранять дисфункцию эндотелия.

Расширение (растяжение) зоны инфаркта миокарда и так называемое «ремоделирование» при больших инфарктах миокарда начинается с первых минут. Чем больше размеры ишемии и некроза, тем более выражена гиперкинезия непораженных отделов и увеличение размеров левого желудочка. Постепенно, несмотря на увеличение конечно диастолического объема, начинается прогрессивное снижение ударного объема и сердечного выброса. Ингибиторы АПФ могут предотвратить или замедлить этот процесс.

Использование иАПФ в первые часы инфаркта миокарда позволяет улучшить результаты вторичной профилактики: снизить частоту развития повторного ИМ, сердечной недостаточности и внезапной смерти.

Наибольшую пользу от применения иАПФ с первых суток инфаркта миокарда (как с подъемами сегмента ST, так и без них) получают больные:
• с обширным (передним) ИМ;
• с существенным уменьшением сократительной функции левого желудочка (фракция выброса по ЭХОКГ менее 40%);
• с клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Рекомендуется:
• при сохраняющейся артериальной гипертензии;
• больным сахарным диабетом.

Наиболее целесообразно использовать в первые сутки каптоприл (от 6,25 до 100 мг), рамиприл (от 2 мг до 10 мг), лизиноприл (от 2 мг до 10 мг), очень привлекательной выглядит терапия зофеноприлом (стартовая доза 7,5 мг 2 раза, целевая - 30 мг 2 раза в день).

Источник: https://science.ru-land.com/novosti/antitromboticheskaya-terapiya-pri-infarkte-miokarda-tromboliticheskaya-terapiya-pri-infarkte

Дозировка гепарина при инфаркте миокарда. Гепарин р-р - БИОК - инструкция по применению

Официальная инструкция, зарегистрированная Минздравом РФ (по grls.rosminzdrav.ru)
См. откуда получены инструкции МЕДИ РУ

Регистрационный номер

ЛП-004117

Торговое наименование препарата

Гепарин

Международное непатентованное наименование

Гепарин натрия

Лекарственная форма

раствор для внутривенного и подкожного введения

Состав

Состав на 1 мл:

Действующее вещество:

Гепарин натрия - 5000 ME

Вспомогательные вещества:

Спирт бензиновый - 9,0 мг

Натрия хлорид - 3,4 мг

Вода для инъекций - до 1 мл

Описание

Бесцветная или светло-желтого цвета жидкость.

Фармакотерапевтическая группа

Антикоагулянт прямого действия

Код АТХ

B01AB01

Фармакодинамика:

Антикоагулянт прямого действия. Относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после внутривенного применения.

Механизм действия гепарина основан на связывании с антитромбином III - ингибитором активированных факторов свертывания крови IXa, Ха, ХIа, ХIIа и тромбина (активированного фактор свертывания крови II(IIа)), особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор X. Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием. Снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.

У пациентов с ишемической болезнью сердца (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых - для профилактики венозных тромбоэмболий, в том числе после хирургических операций.

Антикоагулянтное действие при однократном внутривенном введении развивается через несколько минут и продолжается до 4-5 ч. При подкожном введении действие начинается через 20-30 мин и продолжается 12 ч и больше (в зависимости от дозы). Для нефракционированного стандартного гепарина соотношение антиагрегантной активности (антифактора Ха) и антикоагулянтной активности (АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время) составляет 1:1.

Дефицит антитромбина III в плазме крови или в месте тромбоза может снижать антитромботический эффект гепарина натрия.

Фармакокинетика:

После внутривенного введения максимальная концентрация (С_max) достигается практически сразу, после подкожного введения через 4-5 ч. Связь с белками плазмы - до 95 %, объем распределения очень маленький - 0,06 л/кг (не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы). Не проникает через плаценту и в грудное молоко.

Интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно- макрофагальной системы (клетками ретикуло-эндотелиапьной системы), концентрируется в печени и селезенке. Метаболизируется в печени с участием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах. Участием в метаболизме тромбоцитарного фактора IV (антигепаринового фактора), а также связывание гепарина системой макрофагов объясняют быструю биологическую инактивацию и кратковременность действия. Десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты. Период полувыведения препарата (Т_1/2) составляет от 1 до 6 ч (в среднем - 1,5 ч); увеличивается при ожирении, печеночной и/или почечной недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии легочной артерии, инфекциях, злокачественных опухолях. Выделяется почками, преимущественно в виде неактивных метаболитов, и только при введении высоких доз возможно выведение (до 50 %) в неизмененном виде. Не выводится посредством гемодиа­лиза.

Тромболизис при инфаркте миокарда. Классификация тромболитических агентов

По механизму действия все тромболитические средства можно разделить на 3 группы :

Прямые фибринолитики, которые непосредственно разрушают молекулу фибрина. К ним относятся основной естественный фермент тромболитической системы человека плазмин, его лекарственная форма фибринолизин и некоторые грибковые протеазы.

Активаторы плазминогена: СК, стафилокиназа, тканевой активатор плазминогена и активатор плазминогена урокиназного типа.

Непрямые фибринолитики.

Вещества третьей группы не вызывают непосредственной активации плазминогена и не оказывают прямого лизирующего воздействия на фибрин. Они усиливают фибринолиз относительно мягко – путем следующих механизмов:

• повышения биосинтеза плазминогена или его активаторов (анаболические стероиды, никотиновая кислота);
• усиления высвобождения активаторов плазминогена из тканей (гистамин, брадикинин, гепарин, простагландины);
• инактивации естественных ингибиторов фибринолиза;
• специфических антител, солей тяжелых металлов;
• изменения структуры фибриногена или фибрина (Арвин или Анкрод, дефибраза, фибринспецифические антитела).

Из препаратов первой группы в клинической практике использовался только фибринолизин. Выдающимся достижением отечественной кардиологии стало внутрикоронарное введение фибринолизина при ОИМ, которое впервые в мире 5 июня 1975 г. выполнили кардиологи под руководством Е.И. Чазова . В настоящее время в результате появления новых более эффективных препаратов фибринолизин утратил свое значение.

Непрямые фибринолитики активируют фибринолиз достаточно слабо и поэтому в качестве тромболитиков, тем более при остром тромбозе, не используются. Широко применяется только гепарин, но не как активатор фибринолиза, а как антикоагулянт. Для проведения лекарственного тромболизиса при инфаркте миокарда в настоящее время используются только активаторы плазминогена.

Активаторы плазминогена в свою очередь делятся на тромболитики:

• 1-го поколения (фибриннеспецифичные: СК и УК);
• 2-го поколения (фибринспецифичные: алтеплаза, проурокиназа, рекомбинантная стафилокиназа);
• 3-го поколения (генномодифицированные: тенектеплаза, Пуролаза, Фортелизин).

Гепарин при окс доза. Гепарин Дж - инструкция по применению

Официальная инструкция, зарегистрированная Минздравом РФ (по grls.rosminzdrav.ru)См.

Регистрационный номер

ЛП-002569

Торговое наименование препарата

Гепарин Дж

Международное непатентованное наименование

Гепарин натрия

Лекарственная форма

раствор для внутривенного и подкожного введения

Состав

Каждый мл содержит:

Описание

Прозрачный, от бесцветного до светло-желтого цвета раствор.

Фармакотерапевтическая группа

Антикоагулянтное средство прямого действия

Код АТХ

B01AB01

Фармакодинамика:

Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина.

Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после внутривенного применения.

Механизм действия гепарина основан прежде всего на связывании с антитромбином III, служащим физиологическим ингибитором активированных факторов свертывания крови IXa, Ха, ХIа, ХIIа и тромбина. Особенно важной является способность ингибировать активированный фактор X, участвующий во внутренней и во внешней системе коагуляции (это действие проявляется на фоне гораздо меньших доз гепарина, чем требуется для подавления активности тромбина, способствующего образованию фибрина из фибриногена, что служит обоснованием возможности подкожного назначения малых доз гепарина для профилактики тромбоза вен и больших доз - для лечения).

Гепарин также обладает способностью подавлять агрегацию тромбоцитов (удлиняет время кровотечения).

Гепарин не способен растворять тромб (не является фибринолитиком), но может уменьшить размеры тромба, приостанавливая его увеличение, и в этом случае часть тромба растворяется под действием природных фибринолитических ферментов.

Препарат угнетает активность гиалуронидазы, обладает гиполипидемическим действием.

Антикоагулянтное действие при однократном внутривенном (в/в) введении развивается через несколько минут и продолжается до 4-5 часов.

При подкожном (п/к) введении действие начинается через 20-30 минут и продолжается до 8 часов и более, в зависимости от дозы.

Для нефракционированного стандартного гепарина соотношение антиагрегантной активности (антифактора Ха) и антикоагулянтной активности (АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время) составляет 1:1.

Фармакокинетика:

Максимальная концентрация (С_mах) после в/в введения достигается практически сразу, после п/к введения через 2-4 ч. Связь с белками плазмы - до 95%, объем распределения очень маленький - 0,06 л/кг (не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы). Благодаря высокой относительной молекулярной массе и отрицательному заряду молекулы гепарина не абсорбируются в кишечнике, несмотря на это возможно всасывание гепарина при ингаляции.

Не проникает через плаценту и в грудное молоко.

Интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно-макрофагальной системы (клетками ретикуло-эндотелиальной системы), концентрируется в печени и селезенке.

Метаболизируется в печени с участием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах. Участие в метаболизме тромбоцитарного фактора IV (антигепаринового фактора), а также связывание гепарина с системой макрофагов объясняют быструю биологическую инактивацию и кратковременность действия.

Десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты.

Период полувыведения (Т_1/2) - 1-6 ч (в среднем - 1,5 ч); увеличивается при ожирении, печеночной и/или почечной недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии легочной артерии, инфекциях, злокачественных опухолях. Выводится почками, преимущественно в виде неактивных метаболитов, и только при введении высоких доз возможно выведение (до 50%) в неизменном виде.

Показания:

Профилактика и лечение венозных тромбозов (включая тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей; тромбоз почечных вен) и тромбоэмболии легочной артерии; профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с фибрилляцией предсердий; профилактика и лечение периферических артериальных эмболий (в т.ч. ассоциированных с миртальными пороками сердца); лечение острых и хронических коагулопатий потребления (включая I стадию ДВС-синдрома); острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ); инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: при тромболитической терапии, при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации (баллонная ангиопластика со стентированием или без него) и при высоком риске артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий; профилактика и лечение микротромбообразования и нарушений микроциркуляции, в т.ч. при гемолитико-уремическом синдроме; гломерулонефритах (включая волчаночный нефрит) и при форсированном диурезе; профилактика свертывания крови при гемотрансфузии, в системах экстракорпоральной циркуляции (экстракорпоральное кровообращение при операции на сердце, гемосорбция, цитаферез) и при гемодиализе; обработка периферических венозных катетеров.

Гепарин при инфаркте миокарда рецепт. Способ применения и дозы

Гепарин назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде регулярных внутривенных инъекций, а также подкожно (в область живота).

С профилактической целью – подкожно, по 5000 МЕ/сут, с интервалами в 8-12 ч. Обычным местом для подкожных инъекций является переднелатеральная стенка живота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра), при этом используют тонкую иглу, которую следует вводить глубоко, перпендикулярно, в складку кожи, удерживаемую между большим и указательным пальцем до окончания введения раствора. Следует каждый раз чередовать места введения (во избежание формирования гематомы). Первую инъекцию необходимо осуществлять за 1-2 ч до начала операции; в послеоперационном периоде вводить в течение 7-10 дней, а в случае необходимости – более длительное время.

Начальная доза Гепарина, вводимого в лечебных целях, обычно составляет 5000 МЕ и вводится внутривенно, после чего лечение продолжают, используя внутривенные инфузии.

Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения:

- при непрерывной внутривенной инфузии назначают по 1000-2000 МЕ/ч (24000-48000 МЕ/сут), разводя Гепарина в 0,9 % растворе натрия хлорида;

- при периодических внутривенных инъекциях назначают по 5000-10000 МЕ Гепарина каждые 4 ч.

Взрослым при тромбозах легкой и умеренной степени тяжести препарат назначают внутривенно в дозе 40000-50000 МЕ/сут, разделенной на 3-4 раза; при тяжелом тромбозе и эмболии – внутривенно в дозе 80000 МЕ/сут, разделенной на 4 раза с интервалом 6 ч. По жизненным показаниям внутривенно вводят однократно 25000 МЕ (5 мл), затем по 20000 МЕ каждые 4 ч до достижения суточной дозы 80000-120000 МЕ. При внутривенном капельном вливании к суточному объему инфузионного раствора необходимо добавлять не менее 40000 МЕ Гепарина. Дозы Гепарина при внутривенном введении подбирают так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было в 1,5-2,5 раза больше контрольного. При подкожном введении малых доз (5000 МЕ 2-3 раза в день) для профилактики тромбообразования регулярного контроля АЧТВ не требуется, так как оно увеличивается незначительно.

Непрерывная внутривенная инфузия является наиболее эффективным способом применения гепарина, лучшим, чем регулярные (периодические) инъекции, так как обеспечивает более стабильную гипокоагуляцию и реже вызывает кровотечения.

При проведении экстракорпорального кровообращения вводят в дозе 140- 400 МЕ/кг или по 1500-2000 МЕ на 500 мл крови. При гемодиализе вначале вводят внутривенно 10000 МЕ, затем в середине процедуры – еще 30000-50000 МЕ. Для лиц пожилого возраста, особенно женщин, дозы должны быть снижены.

Детям препарат вводят внутривенно капельно: от 3 до 6 лет – 600 МЕ/кг в сутки, от 6 до 15 лет – 500 МЕ/кг в сутки под контролем АЧТВ.