Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда. Осложнения тромболизиса. Профилактика ретромбоза после тромболизиса.

Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда. Осложнения тромболизиса. Профилактика ретромбоза после тромболизиса.

Возможные осложнения тромболизиса : кровотечения (более частые в зоне пунктированного сосуда), в том числе внутричерепное кровоизлияние (геморрагический инсульт с частотой 4 человека на 1000 больных); гипотония (у 10% больных); аллергические реакции; лихорадка и реперфузионные аритмии.

Возможные последствия реперфузии миокарда :
1) летальное реперфузионное повреждение клеток, которые были еще живы в период восстановления коронарного кровотока;
2) реперфузионные поражения сосудов (прогрессирование нарушений МЦК, потеря коронарного вазодилататорного эффекта);
3) «оглушенный» миокард (длительное сохранение сократительной дисфункции миокарда, иногда сочетающееся с признаками ОСН вследствие внутриклеточных биохимических нарушений);
4) реперфузионные аритмии («взрывная» ЖТ, иногда ФЖ в течение нескольких секунд).

Вероятность смерти или церебрального кровоизлияния у пожилых пациентов с ИМ↑ST.
У больных > 75 лет, включенных в Swedish national registry, частота случаев смерти или церебрального кровоизлияния была значительно меньше,
если они получали ФЛТ, по сравнению с теми, кому не проводили реперфузионную терапию.
Скорректированный относительный риск смерти или церебрального кровоизлияния за 1 год составил 0,87 (0,80-0,94; р = 0,001).

После тромболизиса имеется высокий риск ретромбоза, поэтому должна проводиться антитромбиновая и антитромбоцитарная терапия. Совместное использование тромболизиса и аспирина снижает летальность от ИМ на 50%.
Аспирин назначают (если нет противопоказаний) сразу в дозе 160—325 мг, его необходимо разжевать и запить водой (начинает действовать уже через 10 мин; если же просто проглотить, то начнет действовать только через 1 ч, так как гораздо медленнее всасывается в кровь из слизистой желудка), потом аспирин назначают по 0,1 г/сут неопределенно долгое время.
Аспирин дают с первых суток ИМ (для блокирования образования тромбоксана А2 в тромбоцитах и угнетения их агрегации) независимо от того, проводят ли тромболизис. У больных ИМ с повышением интервала ST для большего эффекта комбинируют аспирин с клопидогрелем (начальная доза 300 мг, потом 75 мг/сут). Вместо аспирина нельзя назначать тиклопидин, ибо тот начинает действовать только через 3 суток.
Противопоказания к приему аспирина — повышенная чувствительность, кровоточащая язва (но не ЯБ), тяжелые заболевания печени и бронхоспазм у больных с аспириновой БА. В таких случаях назначают клопидогрель.

Гепарин при инфаркте миокарда рецепт. Фармакологическое действие

Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов. В плазме крови активирует антитромбин III, ускоряя его противосвертывающее действие. Нарушает переход протромбина в тромбин, угнетает активность тромбина и активированного фактора X, в некоторой степени уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Для нефракционированного стандартного гепарина соотношение антиагрегантной активности (антифактора Xa) и антикоагулянтной активности (АЧТВ) составляет 1:1.

Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием. Снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.

Имеются данные о наличии у гепарина иммунодепрессивной активности.

У больных с ИБС (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда. В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых - для профилактики венозных тромбоэмболий, в т.ч. после хирургических операций.

При в/в введении свертывание крови замедляется почти сразу, при в/м - через 15-30 мин, при п/к - через 20-60 мин, после ингаляции максимум эффекта - через сутки; продолжительность антикоагулянтного действия соответственно - 4-5, 6, 8 ч и 1-2 нед., терапевтический эффект - предотвращение тромбообразования - сохраняется значительно дольше. Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина.

Гепарин при окс доза. Фармакодинамика

Фармакологическое действие — антикоагулянтное.

Механизм действия гепарина натрия основан, прежде всего, на его связывании с антитромбином III, который является естественным ингибитором активированных факторов свертывания крови — IIa (тромбина), IXa, Xa, XIa и XIIa. Гепарин натрия связывается с антитромбином III и вызывает конформационные изменения в его молекуле. В результате ускоряется связывание антитромбина III с факторами свертывания крови IIa (тромбином), IXa, Xa, XIa, XIIa и блокируется их ферментативная активность. Связывание гепарина натрия с антитромбином III имеет электростатическую природу и в значительной степени зависит от длины и состава молекулы (для связывания гепарина натрия с антитромбином III необходима пентасахаридная последовательность, содержащая 3‑O‑сульфатированный глюкозамин).

Наибольшее значение имеет способность гепарина натрия в комплексе с антитромбином III ингибировать факторы свертывания IIa (тромбин) и Xa. Отношение активности гепарина натрия в отношении фактора Xa к его активности в отношении фактора IIa составляет 0,9–1,1.

Гепарин натрия снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует, таким образом, развитию стаза. Гепарин натрия способен сорбироваться на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд, что препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов. Гепарин натрия замедляет гиперплазию гладких мышц, активирует липопротеинлипазу и, таким образом, оказывает гиполипидемическое действие и препятствует развитию атеросклероза.

Гепарин натрия связывает некоторые компоненты системы комплемента, снижая ее активность, препятствует кооперации лимфоцитов и образованию иммуноглобулинов, связывает гистамин, серотонин (то есть обладает противоаллергическим эффектом). Гепарин натрия увеличивает почечный кровоток, повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами гепарин натрия может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК‑полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК‑полимеразы, пепсина. Клиническое значение этих эффектов гепарина натрия остается неопределенным и недостаточно изученным.

При остром коронарном синдроме без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) гепарин натрия в комбинации с ацетилсалициловой кислотой снижает риск развития инфаркта миокарда и смертность. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ гепарин натрия эффективен при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации в комбинации с ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов и при тромболитической терапии стрептокиназой (увеличение частоты реваскуляризации).

В высоких дозах гепарин натрия эффективен при тромбоэмболии легочной артерии и венозном тромбозе, в малых — эффективен для профилактики венозных тромбоэмболий, в том числе после хирургических операций.

После внутривенного введения действие препарата наступает практически сразу, не позднее 10–15 минут и длится недолго — 3–6 часов. После подкожного введения действие препарата начинается медленно — через 40–60 минут, но длится 8 часов. Дефицит антитромбина III в плазме крови или в месте тромбоза может уменьшить антикоагулянтный эффект гепарина натрия.

Источник: https://science.ru-land.com/novosti/antitrombinovaya-terapiya-pri-infarkte-miokarda

Тромболизис при инфаркте миокарда. Реперфузионная терапия инфаркта миокарда

Классическая работа , давшая теоретическое обоснование применению в клинике реперфузионной терапии, была опубликована в 1977 г. К. A. Reimer и соавт. В ней показано, что после пережатия венечной артерии со временем "волна некроза" распространяется от эндокардиальных слоев миокарда к эпикардиальным. Оказалось, что пережатие сосуда на протяжении 40 мин (с последующей реперфузией) приводит к некрозу субэндокардиальных отделов миокарда.

Однако уже через 20 мин после окклюзии коронарной артерии часть кардиомиоцитов в эндокардиальных отделах миокарда погибает, несмотря на проведение реперфузии (R. В. Jennings et al., 1960. — Цит. по: К. A. Reimer et al., 1977).>

Авторы отметили, что в случае реперфузии , начатой через 40 мин после пережатия сосуда, не удавалось спасти 45 % "обречённого миокарда", после 3 ч — 67, а через 6 ч — 84 %. Иными словами, реперфузия, проведенная через 40 мин после начала окклюзии, позволяет спасти (в зоне, снабжаемой кровью из пережатом артерии) 55 % миокарда, через 3 ч — 33, а через 6ч — лишь 16 %. Вывод: если восстановить коронарный кровоток в течение 3 ч и, может быть, 6 ч, теоретически ещё можно спасти часть "обречённого" (в результате закупорки венечного сосуда) миокарда.

Уточним, правда, что по гистологическим данным величина зоны некроза , развившейся через 6 ч после окклюзии коронарного сосуда, достоверно не отличалась от таковой, возникшей как после 3-, так и после 24-часового непрерывного пережатия коронарной артерии. Согласно экспериментальным данным R. H. Murdock и соавт. (1985), реперфузия, проведенная спустя 2 ч с момента коронарной окклюзии, позволяет ограничить зону некроза, тогда как осуществлённая по истечении 6 ч практически не влияет на величину зоны некроза.

С точки зрения пессимистов, проведение реперфузии после 3 ч с момента развития инфаркта миокарда уже не может принести существенной пользы. Мнение оптимистов: также в течение 6 ч от начала развития инфаркта миокарда можно рассчитывать на эффективность реперфузии. Следует помнить, что в отличие от собаки у человека, страдающего ИБС, нередко хорошо развиты коллатерали. Поэтому экспериментальные данные на собаках могут приуменьшать потенциальную пользу тромболизиса .

Вместе тем "собачья жизнь" включает в себя не только негативные эмоции , но и постоянные тренировки бегом. Последнее обстоятельство не характерно для многих людей. Так что экспериментальные данные на собаках могут и преувеличивать потенциальную пользу тромболизиса. Нельзя не учитывать видовые различия в развитии коллатерального кровообращения. Например, у свиней, у которых коллатерали не развиты, вся "зона риска" необратимо погибает уже через 45 мин после пережатия коронарного сосуда. Ясно одно: не существует идеальной экспериментальной модели изучения эффективности проведения тромболизиса.

Со временем, когда выяснилось, что в реальной жизни обеспечить реперфузию у больных инфарктом миокарда в течение первых часов (а не просто начать проводить тромболизис) оказывается весьма сложной задачей, возник вопрос о том, существуют ли дополнительные благоприятные последствия восстановления коронарного кровотока помимо возможности спасти ишемизированный миокард. J. S. Hochman, H. Choo (1987) в опытах на крысах показали, что "ранняя" (по "крысиным" и "человеческим" стандартам) реперфузия, проведенная через 30 мин после окклюзии коронарного сосуда, позволяет уменьшить как распространённость, так и глубину зоны некроза, а также степень истончения и растяжения инфарцированного участка миокарда. "Поздняя" реперфузия (во всяком случае, по "крысиным" стандартам), проведенная через 2 ч с момента развития инфаркта миокарда, уже не спасает от гибели миокард (ни по обширности, ни по глубине зоны некроза по сравнению с тем, который развивается при пережатии соответствующего коронарного сосуда на протяжении суток).

Антикоагулянты. Показания и противопоказания к антикоагулянтной терапии

Антикоагулянты – вещества, угнетающе воздействующие на активность свёртывания крови. Они имеют широкий спектр действия, сводя к минимуму обострения заболеваний сердечно-сосудистой системы в виде инсультов и сердечных приступов. Начав лечение антикоагулянтами своевременно, можно исключить формирование тромбов в кровеносных сосудах с их последующей закупоркой и развитием ряда серьёзных осложнений.

Обычно тромбы плотно зафиксированы на стенках кровеносных вен, однако под воздействием кровотока, повышенной температуры, АД или физического напряжения могут оторваться. Данная ситуация возникает внезапно, и жизнь человека в ней зависит от того, насколько правильно и быстро ему будет оказана медицинская помощь. Последствия могут быть самыми печальными: от инсульта и инфаркта до ТЭЛА и тромбоза вен ног. Правильное применение антикоагулянтов позволяет исключить эти осложнения.

Показания

• Хирургические операции на сердце;
• Варикозная болезнь вен;
• Нарушения свёртываемости крови;
• Инфаркт миокарда;
• Инфаркт лёгких;
• Стенокардия ;
• Тромбофлебит ;
• Ревматические пороки сердца;
• Атеросклеротические изменения сосудов мозга;
• Атеросклеротические изменения коронарных артерий.

Противопоказания

Приём антикоагулянтов не рекомендуется беременным женщинам, поскольку может спровоцировать нарушения эмбрионального развития плода и кровотечение в гестационный период. Также его не рекомендуют пациентам, страдающим от:

• Заболеваний ЖКТ, характеризующиеся кровоизлияниями;
• Почечной недостаточности;
• Гепатита в хронической форме;
• Цирроза печени.

Дозировка гепарина при инфаркте миокарда. Гепарин р-р - Микроген - инструкция по применению

Официальная инструкция, зарегистрированная Минздравом РФ (по grls.rosminzdrav.ru)
См. откуда получены инструкции МЕДИ РУ

Регистрационный номер

Р N000185/01

Торговое наименование препарата

Гепарин

Международное непатентованное наименование

Гепарин натрия

Лекарственная форма

раствор для внутривенного и подкожного введения

Состав

1 мл препарата содержит:

Действующее вещество:

гепарин натрия (гепарина натриевая соль) - 5000 ME

Вспомогательные вещества :

Бензиловый спирт - 9 мг

Натрия хлорид - 3,4 мг

Вода для инъекций - до 1 мл

Описание

Бесцветная или светло-желтого цвета, прозрачная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа

Антикоагулянтное средство прямого действия

Код АТХ

B01AB01

Фармакодинамика:

Антикоагулянт прямого действия. Относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина.

Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo , наступает непосредственно после внутривенного применения.

Механизм действия гепарина основан, прежде всего, на связывании с антитромбином III - ингибитором активированных факторов свертывания крови: тромбина, IXa, Ха, ХIа, ХIIа (особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор X).

Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием.

Снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона.

В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.

У пациентов с ишемической болезнью сердца (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых - для профилактики венозных тромбоэмболий, в том числе после хирургических операций.

Антикоагулянтное действие при однократном внутривенном введении развивается через несколько минут и продолжается до 4-5 ч. При подкожном введении действие начинается через 20-30 мин и продолжается 12 ч и больше (в зависимости от дозы). Для нефракционированного стандартного гепарина соотношение антиагрегантной активности (антифактора Ха) и антикоагулянтной активности (АЧТВ) составляет 1:1.

Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина.

Фармакокинетика:

После внутривенного введения максимальная концентрация (С_mах) достигается практически сразу, после подкожного введения - через 4-5 ч.

Связь с белками плазмы - до 95%, объем распределения очень маленький - 0,06 л/кг (не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы крови).