Тромболизис на догоспитальном этапе. Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис на догоспитальном этапе. Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

• Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
• ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
• Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Тромболизис, как проводится. Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия  — вид фармакологической терапии, направленный на восстановление кровотока в сосуде за счёт лизиса тромба внутри сосудистого русла.

Активация фибринолитической активности крови за счёт перевода плазминогена в его активную форму — плазмин.

Препараты для тромболитической терапии называют тромболитиками, фибринолитиками или активаторами плазминогена (синонимы).

В отличие от гепаринов , которые только замедляют формирование тромботических масс, данная терапия способствует их разрушению и восстановлению кровотока по закупоренным сосудам.

Тромболитическая терапия наиболее эффективна в период до 3 часов от образования тромба.

Предпосылки к развитию данного вида терапии появились в 1933 году, когда на руках у врача Уильяма Тиллетта ^ru _en ( англ.   William Smith Tillett ) умирает дочь. Уже тогда он смог связать заболевание своей дочери с несворачивающейся кровью в чашке Петри, в которую она сплевывала мокроту. В 1938 году было доказано выделение β-гемолитическим стрептококком группы А фермента стрептокиназы . В 1940 году описан механизм действия фермента, основанный на его связывании с плазминогеном в крови, приводящей к его переводу его в активную форму — плазмин .

1976 год считается годом рождения тромболитической терапии, когда впервые была опубликована статья Чазова Е. И. о внутрикоронарном лизисе тромба при помощи Стрептазы . Позже, в 1979 году, эти данные были подтверждены Rentrop K.T.

Главными недостатками стрептокиназы являются:

Все эти факторы и послужили поводом к разработке новых средств, не имеющих данных недостатков.

К настоящему времени известны следующие агенты:

Препараты I поколения:

Препараты II поколения:

Препараты III поколения:

Тромболизис при инфаркте миокарда показания. Тромболизис при инфаркте миокарда. Реперфузионная терапия инфаркта миокарда

Классическая работа , давшая теоретическое обоснование применению в клинике реперфузионной терапии, была опубликована в 1977 г. К. A. Reimer и соавт. В ней показано, что после пережатия венечной артерии со временем "волна некроза" распространяется от эндокардиальных слоев миокарда к эпикардиальным. Оказалось, что пережатие сосуда на протяжении 40 мин (с последующей реперфузией) приводит к некрозу субэндокардиальных отделов миокарда.

Однако уже через 20 мин после окклюзии коронарной артерии часть кардиомиоцитов в эндокардиальных отделах миокарда погибает, несмотря на проведение реперфузии (R. В. Jennings et al., 1960. — Цит. по: К. A. Reimer et al., 1977).>

Авторы отметили, что в случае реперфузии , начатой через 40 мин после пережатия сосуда, не удавалось спасти 45 % "обречённого миокарда", после 3 ч — 67, а через 6 ч — 84 %. Иными словами, реперфузия, проведенная через 40 мин после начала окклюзии, позволяет спасти (в зоне, снабжаемой кровью из пережатом артерии) 55 % миокарда, через 3 ч — 33, а через 6ч — лишь 16 %. Вывод: если восстановить коронарный кровоток в течение 3 ч и, может быть, 6 ч, теоретически ещё можно спасти часть "обречённого" (в результате закупорки венечного сосуда) миокарда.

Уточним, правда, что по гистологическим данным величина зоны некроза , развившейся через 6 ч после окклюзии коронарного сосуда, достоверно не отличалась от таковой, возникшей как после 3-, так и после 24-часового непрерывного пережатия коронарной артерии. Согласно экспериментальным данным R. H. Murdock и соавт. (1985), реперфузия, проведенная спустя 2 ч с момента коронарной окклюзии, позволяет ограничить зону некроза, тогда как осуществлённая по истечении 6 ч практически не влияет на величину зоны некроза.

С точки зрения пессимистов, проведение реперфузии после 3 ч с момента развития инфаркта миокарда уже не может принести существенной пользы. Мнение оптимистов: также в течение 6 ч от начала развития инфаркта миокарда можно рассчитывать на эффективность реперфузии. Следует помнить, что в отличие от собаки у человека, страдающего ИБС, нередко хорошо развиты коллатерали. Поэтому экспериментальные данные на собаках могут приуменьшать потенциальную пользу тромболизиса .

Вместе тем "собачья жизнь" включает в себя не только негативные эмоции , но и постоянные тренировки бегом. Последнее обстоятельство не характерно для многих людей. Так что экспериментальные данные на собаках могут и преувеличивать потенциальную пользу тромболизиса. Нельзя не учитывать видовые различия в развитии коллатерального кровообращения. Например, у свиней, у которых коллатерали не развиты, вся "зона риска" необратимо погибает уже через 45 мин после пережатия коронарного сосуда. Ясно одно: не существует идеальной экспериментальной модели изучения эффективности проведения тромболизиса.

Со временем, когда выяснилось, что в реальной жизни обеспечить реперфузию у больных инфарктом миокарда в течение первых часов (а не просто начать проводить тромболизис) оказывается весьма сложной задачей, возник вопрос о том, существуют ли дополнительные благоприятные последствия восстановления коронарного кровотока помимо возможности спасти ишемизированный миокард. J. S. Hochman, H. Choo (1987) в опытах на крысах показали, что "ранняя" (по "крысиным" и "человеческим" стандартам) реперфузия, проведенная через 30 мин после окклюзии коронарного сосуда, позволяет уменьшить как распространённость, так и глубину зоны некроза, а также степень истончения и растяжения инфарцированного участка миокарда. "Поздняя" реперфузия (во всяком случае, по "крысиным" стандартам), проведенная через 2 ч с момента развития инфаркта миокарда, уже не спасает от гибели миокард (ни по обширности, ни по глубине зоны некроза по сравнению с тем, который развивается при пережатии соответствующего коронарного сосуда на протяжении суток).

Тромболизис абсолютные противопоказания. Тромболизис при инфаркте мозга (ишемическом инсульте)

закупорка артерии мозга тромбом при ишемическом инсульте

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), которые провоцируют тяжелые неврологические расстройства, называются инсультом. Диагноз инсульт звучит как приговор. В России. Половина больных погибает, причем большинство − в течение первого месяца. Да и выжившим не позавидуешь – многие остаются беспомощными инвалидами до конца своих дней.

Однако в странах, которые много лет применяют ТЛТ, статистика другая: погибает не более 20% больных. У многих пациентов полностью восстанавливаются неврологические функции. И это благодаря тромболизису – самому эффективному методу лечения ишемического инсульта.

Процедура ТЛТ не очень сложная – в сосуд вводят специальные ферменты, способные растворить тромб. Однако имеются противопоказания:

1. Кровотечения различной локализации. При ТЛТ в сосудах растворяются все тромбы, не исключаются и те, которые образуются в результате кровотечения.
2. Возможное расслоение аорты.
3. Артериальная гипертензия.
4. Внутричерепные опухоли.
5. Геморрагический инсульт (кровоизлияние, которое обусловлено разрывом стенок мозговых сосудов).
6. Заболевания печени.
7. Беременность.
8. Операции на головном мозге.

Возраст пациента не препятствует проведению тромболитической терапии!

Среди перечисленных противопоказаний одни являются абсолютными, другие – относительными. Самое важное абсолютное противопоказание – кровотечение.

Осуществлению тромболизиса может помешать отсутствие необходимых условий: компьютерного томографа, лаборатории, нейрореанимации. А главное – может просто не хватить времени. Три (максимум шесть) часов от начала заболевания – в эти сроки необходимо уложиться при проведении тромболитической терапии. Это тот случай, когда время не деньги, а жизнь! Потому так важно обратить внимание на первые признаки инсульта:

• Одностороннее онемение руки или ноги;
• Несвязная речь;
• Перекошенное лицо.

Можно попросить человека вытянуть вперед руки и что-нибудь сказать. Если такое задание окажется для него непосильным – срочно вызывайте скорую помощь. Помните: начался отсчет времени, а его у больного мало!

Тромболизис время проведения. Краткое описание

Утвержден протоколом № 1

Ишемический инсульт (ИИ) – это инфаркт мозга, который происходит вследствие прекращения поступления крови в мозг. ИИ развивается при закрытии просвета сосуда питающего мозг, что приводит к прекращению подачи крови в мозг, а с ней и кислорода и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности мозга .

Растворение тромба в кровеносных сосудах носит название тромболизис .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Тромболизис при ишемическом инсульте.
Код протокола:
Коды МКБ-10:
I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
I63.00 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий с гипертензией
I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
I63.10 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий с гипертензией
I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.20 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
I63.30 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий с гипертензией
I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
I63.40 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий с гипертензией
I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
I63.50 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом
I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
I63.60 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный с гипертензией
I63.8 Другой инфаркт мозга
I63.80 Другой инфаркт мозга с гипертензией
I63.9 Инфаркт мозга неуточненный
I63.90 Инфаркт мозга неуточненный с гипертензией
Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление;
АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время;
БИТ – блок интенсивной терапии;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ДВИ – диффузионно-взвешенные изображения;
ИИ - ишемический инсульт;
ИВЛ - искусственная вентиляция легких;
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
КТ - компьютерная томография;
КФК – креатинфосфокиназа;
ЛПВП – липопротеиды выской плотности;
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности;
ЛФК - лечебная физкультура;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
МСКТА - мультиспиральная компьютерная ангиография;
МРА - магнитно резонансная ангиография;
МНО – международное нормолизационное отношение;
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения;
ОИМ - острый инфаркт миокарда;
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь;
ТКДГ - транскраниальная доплерография;
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии;
ТИА - транзиторно-ишемическая атака;
ТЛТ - тромболитическая терапия;
УЗДГ - ультразвуковая доплерография;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЦВД - центральное венозное давление;
ЦПД - церебральное перфузионное давление;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ЭКГ – электрокардиограмма;
ЭЭГ – электроэнцефалография;
NIHSS- National Institutes of Health Stroke Scale (Шкала Инсульта Национального Института Здоровья)
рО2-парциальное давление кислорода;
р СО2-парциальное давление углекислоты;
SаО2-сатурация кислорода.

Тромболизис показания при окс. Нормативная база

Кто может проводить тромболизис на догоспитальном этапе? Следуя приказу Министерства здравоохранения РФ № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» от 15.11.2012 (п. 32. Скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме и других угрожающих жизни состояниях оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в т.ч. проведением при наличии медицинских показаний тромболизиса) . Таким образом, ТЛТ может проводить как врач, так и фельдшер бригады СМП.

Дополнительно возникающий воп-рос: какие лекарственные препараты для ТЛТ ОКС мы можем использовать в Российской Федерации? В настоящее время регламентированы следующие препараты: стрептокиназа (Streptokinase), белмедпрепараты РУП (Республика Беларусь); альтеплаза (Alteplase) Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG, тенектеплаза (Metalyse), Boehringer Ingelheim PharmA GmbH & Co.KG (Германия); проурокиназа (Prourokinase); фортелизин (рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы), СупраГен ООО (Россия).

Опять вспоминаем клинические рекомендации: «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», дата утверждения: 2016 г. (пересмотр каждые 3 года), размещенные на сайте Министерства здравоохранения РФ (URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/135; доступ 07.03.2020) . В данных рекомендациях о выборе тромболитического препарата говорится следующее: рекомендуется при ТЛТ предпочесть фибрин-специфичный фибринолитик (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств В). Следовательно, выбор медицинским работником конкретного препарата зависит от его наличия, эффективности, конкретной клинической ситуации и от удобства использования.

В жизни порой все оказывается сложнее. Об этом говорит многолетний опыт использования данной методики. В чем же проблема? А она заключается в разном толковании правовых и нормативных документов, касающихся этой темы. И это вызывает вопросы со стороны страховых компаний и администраций медицинских организаций.

Рассмотрим этот вопрос, исходя из текста статьи 37 предыдущей редакции Федерального закона РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 . Пункт 1 данной статьи: «Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Кроме порядков превалирует стандарт оказания медицинской помощи».