Антиагреганты при ишемической болезни сердца. Ингибиторы аденозиндезаминазы и фосфодиэстеразы

Антиагреганты при ишемической болезни сердца. Ингибиторы аденозиндезаминазы и фосфодиэстеразы

Ингибитор аденозиндезаминазы тромбоцитов дипиридамол и ингибитор фосфодиэстеразы тромбоцитов пентоксифиллин препятствуют разрушению цАМФ, приумножают его концентрацию в тканях, уменьшают агрегацию тромбоцитов, увеличивают скорость выхода тромбоцитов из костного мозга и удлиняют срок их жизни.

Положительными сторонами этих препаратов также являются участие в активации фибринолиза и снижении концентрации плазменного фибриногена, что позволяет считать их лекарственными средствами, косвенно влияющими на вторичный коагуляционный гемостаз, а также умеренный вазодилатирующий эффект, способствующий дополнительному снижению артериального давления (АД) у пациентов с сочетанной сосудистой патологией . Кроме того, с накоплением цАМФ — мощного биологического антивоспалительного агента связана способность дипиридамола и пентоксифиллина регулировать величину провоспалительного потенциала нейтрофилов, Т-лимфоцитов, макрофагов и т. д., уменьшая интенсивность системного воспаления.

Торможение агрегации тромбоцитов и эритроцитов опосредованно способствует улучшению микроциркуляции, что вкупе с сосудорасширяющим эффектом препаратов объясняет появление у них свойств антиоксидантов. При этом пентоксифиллин в большей степени проявляет возможность дилатации коронарных и периферических артерий, а дипиридамол — церебральных сосудов .

Точками приложениями пентоксифиллина должны являться нарушения микроциркуляции и трофики тканей различных периферических локализаций (сосуды нижних конечностей, сетчатки и сосудистой оболочки глаза, внутреннего уха и т. д.).

Следует помнить, что назначение дипиридамола при развившейся ишемической болезни сердца (ИБС) нежелательно, т. к. препарат способствует феномену «межкоронарного обкрадывания», расширяя преимущественно непораженные сосуды сердца и ухудшая кровоснабжение ишемизированного участка миокарда.

Таким образом, клинико-фармакологическими нишами дипиридамола являются лечение тромбозов мелких сосудов, лечение и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому и атеротромботическому типу, предотвращение тромбоэмболических осложнений (в первую очередь, кардиоэмболических инсультов) при механических искусственных клапанах сердца и ревматическом митральном пороке, а также в связи с гемодиализом.

С другой стороны, избыток цАМФ (особенно в условиях повышенных концентраций катехоламинов), создавая очаги ритмической активности, способствует реализации проаритмогенного эффекта, который обусловлен замедлением входящего кальциевого тока, торможением нарастания деполяризации и уменьшением скорости проведения возбуждения по сердцу .

Дипиридамол и пентоксифиллин противопоказаны при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, распространенном стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий, субаортальном стенозе аорты, декомпенсированной хронической сердечной недостаточности (ХСН) и тяжелой артериальной гипертензии. Выраженный антитромбоцитарный эффект данных препаратов также ограничивает их применение в клинических ситуациях, сопровождающихся геморрагическим синдромом или риском кровотечения из той или иной локализации.

Антиагреганты показания и противопоказания. Механизм действия

Антиагреганты – это препараты, которые влияют на систему свертываемости крови, препятствуя слипанию форменных элементов, тромбоцитарных пластинок. Дезагреганты – другое название лекарственных средств этой группы, поскольку, по сути, природные или синтетические вещества блокируют агрегацию (склеивание) тромбоцитов, подавляя образование тромбов.

Антиагреганты, механизм действия, которых основан на регулировании клеточного гомеостаза организма, полезен для терапии патологических состояний, связанных с нарушением микроциркуляции, магистрального кровотока: ишемии сердца любого генеза, инфаркта миокарда, инсульта, облитерации сосудов нижних конечностей.

Ишемическая болезнь сердца, например, всегда сопровождается формированием атеросклеротических бляшек на эндотелии сосудов разного калибра. Любая микротравма сосудистой стенки – повод для точечного отложения в месте дефекта липидов. Если такая бляшка повреждается, в свою очередь, то на ней оседают тромбоциты, которые пытаются прикрыть собой образовавшийся дефект.

Из тромбоцитарных пластинок начинают выделяться биологически активные вещества, притягивающие к себе все новые и новые тромбоциты. Если такой агрегации не препятствовать, часть скоплений начинает циркулировать по кровотоку, оседая на самых непредсказуемых участках. Сосуды тромбируются, нарушается питание внутренних органов и тканей, провоцируется дебют нестабильной стенокардии.

Антиагреганты (дезагреганты) при назначении блокируют процесс слипания на биохимическом уровне, предупреждая развитие негативных патологических состояний. В конечном итоге препараты способствуют:

• разжижению крови;
• восстановлению реологических свойств тканей;
• нормализации давление крови на стенку сосудов;
• профилактике дегенеративных процессов в эндотелии вен и артерий.

Опасным минусом такого действия является риск развития кровотечений, что способно привести пациента к смерти при неконтролируемом приеме. Именно поэтому прием антиагрегантов возможен только по рекомендации врача, с постоянным контролем свертываемости крови.

Еще одна опасность таится в сочетанном использовании антиагрегантов и антикоагулянтов (Стрептокиназа, например), которые усиливают действие друг друга, вызывая неконтролируемые внутренние кровотечения с летальным исходом.

Часто пациенты считают эти лекарственные средства представителями одной и той же фармакологической группы, но это не так. Их действие похоже, но основные точки приложения и механизм влияния на организм человека – разные.

Принципиальная разница заключается в том, что аспирин и другие антиагреганты купируют агрегацию тромбоцитов. Антикоагулянты же оказывают воздействие на внеклеточные свертывающие факторы крови, работают практически молниеносно, поэтому их используют при неотложных состояниях, связанных с тромбозом или тромбофлебитом. Но эффект антикоагулянтов кратковременный, менее выраженный, чем у дезагрегантов. Поэтому вопрос показаний и противопоказаний очень важен при выборе и грамотном использовании лекарственного средства.

Особенностью антиагрегантов является тот факт, что из-за преимущественного влияния на тромбоциты, препараты в большей степени корректируют кровоток в артериях. Поэтому при венозном тромбозе – практически неэффективны.

Антиагреганты противопоказания. Антиагреганты

• Антиагреганты в комбинациях

Описание

Антиагреганты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают текучесть крови. Антиагреганты способны не только предупреждать агрегацию, но и вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок.

Применяют их для предупреждения образования послеоперационных тромбов, при тромбофлебитах, тромбозах сосудов сетчатки, нарушениях мозгового кровообращения и др., а также для предупреждения тромбоэмболических осложнений при ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда.

Ингибирующее влияние на склеивание (агрегацию) тромбоцитов (и эритроцитов) оказывают в той или иной степени лекарственные средства разных фармакологических групп (органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов, производные пурина, антигистаминные препараты и др.). Выраженное антиагрегантное действие оказывают НПВС, из которых широкое применение в целях профилактики тромбообразования имеет ацетилсалициловая кислота.

Одним из основных представителей антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота. Она оказывает тормозящее влияние на спонтанную и индуцированную агрегацию и адгезию тромбоцитов, на высвобождение и активацию тромбоцитарных факторов 3 и 4. Показано, что ее антиагрегационная активность тесно связана с влиянием на биосинтез, либерацию и метаболизм ПГ. Она способствует высвобождению эндотелием сосудов ПГ, в т.ч. ПГI₂(простациклина). Последний активирует аденилатциклазу, снижает в тромбоцитах содержание ионизированного кальция — одного из трех главных посредников агрегации, а также обладает дезагрегационной активностью. Кроме того, ацетилсалициловая кислота, подавляя активность циклооксигеназы, уменьшает образование в тромбоцитах тромбоксана А₂ — простагландина с противоположным типом активности (проагрегационный фактор). В больших дозах ацетилсалициловая кислота тормозит также биосинтез простациклина и других антитромботических простагландинов (D₂, Е₁и др.). В связи с этим в качестве антиагреганта ацетилсалициловую кислоту назначают в относительно небольших дозах (75–325 мг в сутки).

Антиагреганты препараты. Место дезагрегантов в медицинской практике

Сердечно-сосудистые заболевания — это одна из самых актуальных проблем для медицины на протяжении многих лет. Одной из ведущих причин смертности среди населения (особенно старше 50 лет) является образование тромбов, закупоривающих кровеносные сосуды, приводящих к нарушению кровоснабжения внутренних органов. Именно тромбоз может лежать в основе развития инсульта, инфаркта миокарда, а также многих других жизнеугрожающих патологий. Для борьбы с тромбообразованием используются различные группы лекарственных препаратов, в том числе дезагреганты, о которых мы и поговорим ниже.

Что такое дезагреганты?

Дезагреганты, или антиагреганты — это группа препаратов, препятствующих образованию тромбов. На сегодняшний день в медицинской практике применяются как давно известные антиагреганты, так и современные средства, имеющие меньшее количество противопоказаний и побочных эффектов.

Медикаменты, относящиеся к группе дезагрегантов, имеют различный механизм действия, однако все они препятствуют слипанию тромбоцитов, из которых и образуются тромбы.

Выделяют четыре основных класса антиагрегантов:

• ингибиторы циклооксигеназы;
• блокаторы рецепторов P2Y12;
• блокаторы рецепторов IIb/IIIa;
• ингибиторы фосфодиэстеразы.

Таким образом, дезагреганты используются для лечения ишемической болезни сердца, нарушения мозгового кровообращения, гипертонии, облитерирующих патологий сосудов ног и так далее.

Кроме этого, иногда они применяются не только для лечения, но и для(у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском). Использование антиагрегантов приводит к снижению относительного риска инфаркта миокарда на 23%, а всех сердечно-сосудистых заболеваний на 18%, что было доказано учеными из первого Московского государственного медицинского университета в работе, опубликованной в 2014 году.

Характеристика некоторых препаратов

Одним из наиболее известных дезагрегантов является ацетилсалициловая кислота. Она относится к ингибиторам циклооксигеназы. Данное средство приводит к уменьшению содержания тромбоксана А2 в тромбоцитах, что, в свою очередь, способствует необратимому подавлению слипания тромбоцитов. Как показывают исследование, антиагрегантное действие сохраняется на протяжении недели после однократного приема этого препарата.

Противопоказаниями к использованиюявляются:

• индивидуальная гиперчувствительность;
• геморрагический диатез;
• эрозивно-язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения;
• сердечная недостаточность и многое другое.

Еще один эффективный медикамент — это клопидогрел. Механизм его действия заключается в ингибировании связывания аденозиндифосфата с рецепторами P2Y12, находящихся на тромбоцитах, что приводит к угнетению агрегации тромбоцитарных клеток.

Использование данного средства запрещено при непереносимости, желудочно-кишечных кровотечениях, печеночной недостаточности, тяжелом холестазе.

Кроме этого, может применяться тирофибан, предотвращающий связывание фибриногена с IIb/IIIa-рецепторами, что также тормозит склеивание тромбоцитов.

Последняя рассматриваемая группа — это ингибиторы фосфодиэстеразы, к которым относится дипиридамол.

Антиагреганты и антикоагулянты. Вопросы безопасности антиагрегантной и антикоагулянтной терапии в кардиологической практике

Н.М. Воробьева, О.Н. Ткачева

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова – ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва, Россия

Применение антиагрегантов и антикоагулянтов в кардиологической практике сопряжено с повышенным риском развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и опасностью желудочно-кишечных кровотечений. Поскольку антитромботические препараты обычно назначают на длительный срок, то для повышения безопасности лечения критически важно обеспечить адекватную защиту слизистой оболочки ЖКТ от их повреждающего воздействия. С этой целью обычно назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП), однако длительное лечение ИПП часто сопровождается развитием побочных эффектов и ассоциируется с повышенным риском смерти. К тому же ИПП не только не защищают слизистую оболочку кишечника от повреждающего воздействия антитромботических препаратов, но и могут провоцировать кровотечения из нижнего отдела ЖКТ. В этой связи представляется разумным использование гастропротекторов, имеющих отличный от ИПП механизм действия, например, ребамипида – уникального препарата, сочетающего свойства гастро- и энтеропротектора. В многочисленных исследованиях доказана эффективность ребамипида при гастро- и энтеропатии, ассоциированной с применением антиагрегантов, в т.ч. двойной антиагрегантной терапии. Также имеются свидетельства эффективности ребамипида при диспепсии, связанной с приемом дабигатрана. Имеющаяся доказательная база позволяет рекомендовать ребамипид для защиты слизистой оболочки ЖКТ и повышения безопасности лечения у пациентов, длительно принимающих антиагреганты и антикоагулянты.

Антиагреганты механизм действия. Настоящее и будущее антиагрегантной терапии: упор на стабилизацию гемостаза

Рисунок 4 | Новейшие терапевтические мишени отграничения тромбоза от гемостаза

Ингибирование обнаженных в местах перфорации атеромы тромбоцитов вместе с коллагеном и фактором фон Виллебранда (ФфВ) может быть достигнуто использованием ингибиторов тромбоцитарного гликопротеина (GP ) VI (revacept) и GP Ib (caplacizumab), соответственно. Ингибирование внутриклеточной липидной киназы фосфатидилинозитол 3-киназы-β (ФИ3Кβ), которое нисходящим образом воздействует на связанный с лигандом GP VI, GP Ib, и P2Y пуринорецетор 12 (P2Y₁₂), опосредует адгезию GP IIb/IIIa, избирательно нацеливаясь на адгезию тромбоцитов при наличии высокой скорости сдвига, как было обнаружена на участках стенотических изменений. Были описаны новые ингибиторы протеиназа-активируемого рецептора (PAR) 1 (parmodulins) и PAR4 (BMS 986120), которые, как представляется, оказывают минимальное влияние на гемостаз. К новейшим подходам к ингибированию GP IIb/IIIa относятся: конформационно-специфические одноцепочечные вариабельные фрагменты (scFv) антител, которые связываются только с активированной конформацией GP IIb/IIIa; специфическое нацеливание на наружный сигналинг интегрина при помощи небольших молекулярных ингибиторов, таких как миристоилированный пептид ЕхЕ пептидный мотив (mP₆); и ингибирование протеиновой дисульфид-изомеразы (ПДИ), играющей важную роль в дополнительном образовании фибрина путем активации GP IIb/IIIa. Конформационно-специфические scFv могут быть связаны с такими агентами, как CD39, который гидролизует АДФ с целью передачи антитромботических эффектов непосредственно на участки образования тромбов.

Антиагреганты это. Лучшие препараты, разжижающие кровь

Топ-10 лучших препаратов, разжижающих кровь. Вместе с экспертом Татьяной Померанцевой мы составили список безопасных и недорогих средств, разжижающих кровь, и обсудили, как выбрать нужное лекарство

Лучшие препараты, разжижающие кровь. Фото: Shutterstock

Густая кровь – это повышенный риск тромбообразования. Для снижения вязкости крови используется большая группа препаратов, которые называют кроворазжижающими. Они отличаются по механизму действия, но все без исключения влияют на гемостаз – процесс, который обеспечивает баланс между свертывающей и противосвертывающей системами крови.
Самостоятельный подбор препаратов противопоказан. А после назначения их у врача следует строго соблюдать все предписанные рекомендации.

Рейтинг топ-10 безопасных и недорогих препаратов, разжижающих кровь, по версии КП

1. Аспирин

Активное вещество – ацетилсациловая кислота.

Препарат относится к группе антиагрегантов (препаратов, препятствующих образованию тромбов). Он замедляет «склеивание» тромбоцитов – белков, из которых формируются кровяные сгустки или тромбы. Также препарат относится к группе НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов), поэтому обладает жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным действием. В качестве антиагреганта обычно назначается в дозировке 75–150 мг в сутки.

Показания :

• профилактика инсульта, инфаркта, тромбоэмболии.

Противопоказания :

• гиперчувствительность к аспирину;
• повышенный риск кровотечения;
• серьезные заболевания печени, почек, эндокринной системы;
• беременность и период лактации.

Аспирин имеет достаточно выраженные побочные действия. Во время длительного приема могут наблюдаться аллергия, боль в желудке, желудочно-кишечное кровотечение.

Показать еще

2. Аспикор

По механизму действия препарат идентичен аспирину, поскольку активное вещество – ацетилсалициловая кислота. Препарат выпускается в таблетках дозировкой 100 мг. В отличие от аспирина Аспикор содержит вспомогательные вещества, которые не так агрессивно воздействуют на слизистую оболочку желудка. Кишечнорастворимая оболочка позволяет активному веществу попадать в кровоток из слизистой тонкого кишечника, что значительно снижает риск желудочно-кишечных кровотечений.

Показания :

• профилактика инсульта, инфаркта, тромбоэмболии;
• нестабильная стенокардия;
• профилактика после аортокоронарного шунтирования.

Противопоказания :

• гиперчувствительность к аспирину;
• повышенный риск кровотечения;
• серьезные заболевания печени, почек, эндокринной системы;
• беременность и период лактации.

Антиагреганты фармакологические эффекты. Антиагреганты при ишемической болезни сердца: состояние проблемы

.

В.В.Косарев, С.А.Бабанов
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), являющаяся одной из важнейших медицинских проблем XXI века, известна человечеству на протяжении многих столетий. Еще в 1772 г. английский врач У.Геберден (W.Heberden) в своем докладе Лондонскому Королевскому обществу подробно и точно охарактеризовал клиническую картину грудной жабы (геберденова грудная жаба - angina pectoris): «…У тех, кто подвержен ей , при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные, наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого это состояние полностью отличается». Геберден отмечал, что стенокардия может возникнуть при дефекации, волнении, в покое, в положении лежа; зимой заболевание протекает тяжелее, чем летом, и им чаще болеют пожилые мужчины с избыточной массой тела; описывал иррадиацию боли в левую руку и случаи внезапной смерти во время приступа. В 1909 г. на I съезде российских терапевтов было дано классическое описание клинической картины инфаркта миокарда (ИМ) в докладе выдающихся русских терапевтов В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско «К симптоматологии и диагностике тромбоза коронарных артерий». В настоящее время в начале XXI века тромботические осложнения атеросклероза (ИБС, ИМ, инсульт) являются ведущими среди заболеваний, характеризующих фенотип современного больного, наряду с сахарным диабетом и хронической обструктивной болезнью легких. Ежегодно в Российской Федерации от сердечнососудистых заболеваний умирают более 1 млн человек, т.е. примерно 700 человек на 100 тыс. населения. ИБС часто развивается у трудоспособных, творчески активных лиц, существенно ограничивая их социальную и трудовую активность, усугубляя социально-экономические проблемы в обществе .