Ингибиторы тромбина при инфаркте миокарда. Обострение ишемической болезни сердца: баланс риска болезни и риска лечения

Ингибиторы тромбина при инфаркте миокарда. Обострение ишемической болезни сердца: баланс риска болезни и риска лечения

«Consilium Medicum» 2015, ТОМ №17, № 1, с. 30-35

В.А.Бражник, Д.А.Зaтейщиков
ГБУЗ г. Москвы Городская клиническая больница №51 Департамента здравоохранения г. Москвы. 121309, Россия, Москва, ул. Алябьева, д. 7/33

В обзоре описаны современные подходы к лечению больных, перенесших эпизод обострения ишемической болезни сердца. Суммированы данные исследований прямых пероральных ингибиторов гемостаза при этой патологии. Единственный препарат из этой группы ривароксабан, несмотря на некоторое увеличение частоты кровотечений, продемонстрировал эффективность в отношении снижения общей смертности у этих больных. Особое внимание сегодня отводится интервенционным вмешательствам, которые также могут служить источником дополнительных проблем, прежде всего тромбозов стентов. Ривароксабан оказался эффективным средством уменьшения частоты этого осложнения.

Ключевые слова: обострение ишемической болезни сердца, ингибиторы гемостаза, ривароксабан, тромбоз стента.

Для цитирования: В.А.Бражник, Д.А.Зaтейщиков. Обострение ишемической болезни сердца: баланс риска болезни и риска лечения. Consilium Medicum. 2015; 1:

Aggravation of coronary heart disease: the balance of risk and the risk of disease treatment

V.A.Braznik, D.A.Zateyshсhikov
SBI of Healthcare City clinical hospital №51 of Moscow Healthcare department. 121309, Russian Federation, Moscow, Alabieva str., 7/33

This review describes current approaches to the treatment of patients who have had an episode of acute ischemic heart disease. Summarizes studies of oral direct inhibitors of hemostasis in this pathology. The only drug of this group rivaroxaban, despite a slight increase in the frequency of bleeding, has demonstrated efficacy in reducing total mortality in thesepatients. Particular attention is given today interventional procedures, which may also serve as a source of additional problems, especially stent thrombosis. Rivaroxaban has proved effective in reducing the frequency of this complication.

Keywords: aggravation of coronary heart disease, inhibitors of hemostasis, rivaroxaban, stent thrombosis.

For citation: V.A.Braznik, D.A.Zateyshchikov. Aggravation of coronary heart disease: the balance of risk and the risk of disease treatment. Consilium Medicum. 2015; 1:

Развитие интервенционных и фармакологических вмешательств в последние годы все острее ставит вопросы соотношения пользы активного лечения и связанного с ним риска. Так, повсеместное внедрение чрескожных коронарных вмешательств, существенно снизив смертность больных с инфарктом миокарда (ИМ), одновременно привело к появлению сразу двух, в какой-то степени, противоположных проблем - развитию тромбоза стентированного сосуда и увеличению риска кровотечения вследствие интенсивного антитромботического лечения. Еще одна достаточно серьезная проблема связана с тем, что значительное число исследований проводятся одновременно. В них производится сравнение с «классическим», т.е. принятым на момент начала исследования лечением. В этих условиях в случае если сразу несколько методов оказываются более эффективными, чем общепринятые, становится практически невозможно выбрать один из них. Сопоставление разных протоколов, всевозможные метаанализы имеют значительные ограничения и при прочих равных лишь позволяют предположить, какому больному теоретически предпочтительнее применение определенного лечения. Наконец, идея одновременного ингибирования тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза дошла до клинического применения. Целью настоящего обзора является анализ последних данных, касающихся активного антитромботического лечения больных, перенесших обострение ишемической болезни.

Нефракционированный гепарин торговые названия. Фармакодинамика:

Антикоагулянт прямого действия. Относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после внутривенного применения.

Механизм действия гепарина основан на связывании с антитромбином III - ингибитором активированных факторов свертывания крови IXa, Ха, ХIа, ХIIа и тромбина (активированного фактор свертывания крови II(IIа)), особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор X. Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием. Снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.

У пациентов с ишемической болезнью сердца (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых - для профилактики венозных тромбоэмболий, в том числе после хирургических операций.

Антикоагулянтное действие при однократном внутривенном введении развивается через несколько минут и продолжается до 4-5 ч. При подкожном введении действие начинается через 20-30 мин и продолжается 12 ч и больше (в зависимости от дозы). Для нефракционированного стандартного гепарина соотношение антиагрегантной активности (антифактора Ха) и антикоагулянтной активности (АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время) составляет 1:1.

Дефицит антитромбина III в плазме крови или в месте тромбоза может снижать антитромботический эффект гепарина натрия.

Коагулянты препараты. Коагулянты (в т.ч. факторы свертывания крови), гемостатики

• Коагулянты (в т.ч. факторы свертывания крови), гемостатики в комбинациях

Описание

Для предупреждения и остановки кровотечений применяют средства, повышающие свертываемость крови (гемостатики). Гемостатические средства представлены препаратами разных групп и различаются по механизму действия.

Местно для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений применяют Тромбин (препарат естественного тромбина) и другие местные гемостатики (гемостатическая коллагеновая губка и др.), оказывающие не только гемостатическое, но и антисептическое действие, способствующие регенерации тканей и заживлению ран.

К гемостатикам общего (системного) действия относится витамин К и его гомологи, менадиона натрия бисульфит и др.. Витамин К называют противогеморрагическим или коагуляционным витамином, т.к. он участвует в биосинтезе протромбинового комплекса (протромбина и факторов VII, IX и X) и способствует нормальному свертыванию крови. При дефиците в организме витамина К развиваются геморрагические явления.

Для нормализации свертывания крови у больных гемофилией, а также при нарушениях гемостаза, вызванных циркулирующими ингибиторами факторов свертывания крови, применяют специальные препараты, содержащие различные факторы свертывания крови (антигемофильный фактор VIII и др.). В некоторых случаях для уменьшения кровотечения применяют также экстракты и настои из растительного сырья (листья крапивы, трава тысячелистника, пастушьей сумки, перца водяного и др.).

Специфическим антагонистом гепарина, способствующим нормализации свертываемости крови при его передозировке, является протамина сульфат. Механизм его действия связан с образованием комплексов с гепарином.

Механизм действия непрямых антикоагулянтов. Modern anticoagulants (lecture)

Благовестова А.П., Дуюнова Е.В., Эрметов В.К

Самарский государственный медицинский университет

Тольяттинский медицинский консилиум. 2017, № 5-6

Резюме

В статье представлен обзор антикоагулянтов, использующихся в современной медицине, представлены классификация, механизмы действия, показания, противопоказания к использованию и режимы дозирования.

Ключевые слова: антикоагулянты, антагонисты витамина К, низкомолекулярные гепарины, варфарин

Антикоагулянты – препараты, блокирующие реакции плазменного гемостаза – в настоящее время очень широко используются в клинической медицине. Современная классификация, предложенная в 2013 году рабочей группой по тромбозам Европейского общества кардиологов , в первую очередь подразделяет все антикоагулянты по пути введения в организм человека – парентеральные или для приёма per os. Далее, согласно механизму действия, внутри каждой из этих групп выделяются непрямые и прямые антикоагулянты. Препараты, которые не оказывают непосредственного действия на факторы свёртывания крови, а являются кофакторами антитромбина или блокаторами витамина К, относятся к антикоагулянтам непрямого действия. Лекарственные средства, обладающие способностью непосредственно блокировать активные центры IIа или Xа факторов свёртывания крови (F), и не требующие для реализации антитромботического действия дополнительных веществ, являются прямыми антикоагулянтами. Подробно механизмы действия представителей каждой из перечисленных групп препаратов будут рассмотрены ниже.

Естественные антикоагулянты. Система естественных антикоагулянтов. Общая информация

Ступенчатый механизм активации факторов свертывания крови, многократно усиливающийся на каждой стадии, ведет к образованию ключевого фермента коагуляции – тромбина, который трансформирует фибриноген в фибрин. Ограничителями чрезмерного образования тромбина и, следовательно, фибрина, являются естественные антикоагулянты: антитромбин III, протеины С, S и Z, гепарин, α2-макроглобулин, α1-антитрипсин, антитромбопластины и др.

Антитромбин III инактивирует сериновые протеазы – тромбин и все предшествующие его образованию активные факторы (за исключением факторов VIIIa и Va) путем образования с ними неактивных комплексов.

Инактивация факторов VIIIa и Va осуществляется другими белками – протеинами С и S, которые активируются комплексом “тромбин-тромбомодулин”. Активированный этим комплексом протеин С в присутствие кофактора – протеина S – протеолитически расщепляет факторы VIIIa и Va, и таким образом прерывается реакция образования активного фактора Х и тромбина.

Гепарин синтезируется тучными клетками. Вместе с фибриногеном, плазмином и адреналином он образует комплексы, обладающие противосвертывающим и фибринолитическим действием. В малых концентрациях гепарин ингибирует реакции между факторами IXa, VIII и III, аутокаталитическую активацию тромбина и действие фактора Ха. В высоких концентрациях он ингибирует коагуляцию во всех фазах. Гепарин также тормозит некоторые функции тромбоцитов, в частности, высвобождение серотонина, ускоряет агрегацию кровяных пластинок, особенно в артериальном русле.

Противопоказания для использования антикоагулянтов. НОАК (новые оральные антикоагулянты)

Редакция: Елена Бреславец, Cornu Ammonis

Оформление: Cornu Ammonis

До недавнего времени варфарин был практически безальтернативным вариантом для длительной противотромботической терапии пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, системной эмболией и/или тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), а также другими заболеваниями, которые подразумевают постоянное применение антикоагулянтов. Основной задачей при лечении таких больных с использованием варфарина и/или прямых антикоагулянтов (НФГ, НМГ, синтетические пентасахариды) является поиск золотой середины между высокой эффективностью данных препаратов и их безопасностью. Ведущей проблемой при лечении варфарином является сложность и одновременно жесткая необходимость поддержания МНО в пределах «терапевтического окна» в течение не менее 65–70 % времени лечения. Данная проблема легко решается путем самоконтроля его уровня при помощи специальных «домашних» коагулометров типа CoaguChek, но, как мы все понимаем, это не всегда возможно по самым разным причинам. Помимо этого, варфарин имеет очень сложные взаимоотношения с разными группами лекарственных средств и пищевыми продуктами, а также отличается изменчивостью метаболизма и фармакогенетическими особенностями. Все это сподвигло фармацевтический мир к созданию альтернативы варфарину. Так и были созданы новые оральные антикоагулянты (НОАКи), которые составили конкуренцию стандартной терапии варфарином.

Основные преимущества НОАК перед варфарином:

• отсутствие необходимости мониторинга гипокоагулянтного эффекта;
• стандартная фиксированная дозировка;
• короткий период полувыведения;
• более низкий уровень взаимодействия с лекарственными средствами и продуктами питания;
• более высокая предсказуемость фармакологического эффекта.

Все НОАК можно разделить на 2 группы: прямые ингибиторы тромбина ( дабигатран ) и прямые ингибиторы фактора Xa ( ривароксабан, апиксабан, эдоксабан ).

Дабигатран

Дабигатран (лекарственный препарат — дабигатрана этексилат, «Прадакса») — первый НОАК, который в 2010 году был одобрен FDA после 50-летнего затишья на рынке антикоагулянтов. Целью создания дабигатрана, как и всех НОАК, был поиск альтернативы традиционной антикоагулянтной терапии (НФГ/НМГ + варфарин) для профилактики инсульта и системных эмболий у больных неклапанной фибрилляцией предсердий, а также лечения и профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у хирургических больных (FDA дало разрешение на это только в 2014 году).

Механизм действия

Дабигатран конкурентно связывается с активным центром тромбина, таким образом предотвращая превращение растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин (рис. 1, 2). Препарат оказывает ингибирующее воздействие как на свободный тромбин, так и на тромбин, связанный с фибриновым сгустком, а также на вызванную тромбином агрегацию тромбоцитов.

Антикоагулянты pdf. Практические аспекты применения новых пероральных антикоагулянтов для профилактики ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) оказывают прямое ингибирующее действие на факторы свертывания крови – тромбин или фактор Xa. Во многих странах препараты этой группы постепенно вытесняют варфарин и другие антагонисты витамина К в профилактике ишемического инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) благодаря более высокой эффективности и безопасности и удобству применения. В статье рассматриваются некоторые практические аспекты применения НПОАК: 1) следует ли учитывать тип ФП при назначении антикоагулянтов? 2) можно ли применять НПОАК при пороках сердца? 3) ведение пациентов с ФП при инфаркте миокарда, 4) наблюдение за пациентами, получающими НПОАК.

Заключение

Риск ишемического инсульта и системных тромбоэмболий повышается у пациентов с любыми формами ФП, в том числе пароксизмальной и бессимптомной. Результаты мета-анализа клинических исследований почти у 100000 пациентов показали, что непароксизмальные формы ФП (персистирующая и постоянная) ассоции- руются с более высоким риском ишемического инсульта, чем пароксизмальная аритмия. Однако эти данные не меняют существующие показания к антикоагулянтной терапии, которую назначают с учетом дополнительных факторов риска, таких как пожилой и старческий возраст, наличие ишемического инсульта или транзиторных ишемических атак в анамнезе, сердечная недостаточность, артериальная гипертония и т.д., а не типа аритмии, выраженности клинических симптомов, частоты и длительности приступов ФП. Такой же тактики следует придерживаться и у больных инфарктом миокарда, у которых даже преходящая ФП в остром периоде приводит к значительному увеличению риска ишемического инсульта как во время госпитализации, так и в отдаленном периоде. НПОАК применяют для профилактики ишемического инсульта у пациентов с неклапанной ФП, однако фактически их нельзя назначать только больным с механическими протезами клапанов сердца и средне-тяжелым и тяжелым митральным стенозом, в то время как у пациентов с другими клапанными пороками и биопротезами клапанов сердца лечение этими препаратами допустимо. Перед началом и во время лечения НПОАК нет необходимости в мониторировании МНО и других стандартных показателей свертывания крови, так как они неинформативны и не позволяют надежно оценить антикоагулянтное действие этих препаратов. Измерение МНО перед назначением НПОАК необходимо только в случае перехода с приема варфарина и других антагонистов витамина К.

Антикоагулянт непрямого действия. Показания и противопоказания к антикоагулянтной терапии

Антикоагулянты – вещества, угнетающе воздействующие на активность свёртывания крови. Они имеют широкий спектр действия, сводя к минимуму обострения заболеваний сердечно-сосудистой системы в виде инсультов и сердечных приступов. Начав лечение антикоагулянтами своевременно, можно исключить формирование тромбов в кровеносных сосудах с их последующей закупоркой и развитием ряда серьёзных осложнений.

Обычно тромбы плотно зафиксированы на стенках кровеносных вен, однако под воздействием кровотока, повышенной температуры, АД или физического напряжения могут оторваться. Данная ситуация возникает внезапно, и жизнь человека в ней зависит от того, насколько правильно и быстро ему будет оказана медицинская помощь. Последствия могут быть самыми печальными: от инсульта и инфаркта до ТЭЛА и тромбоза вен ног. Правильное применение антикоагулянтов позволяет исключить эти осложнения.

Показания

• Хирургические операции на сердце;
• Варикозная болезнь вен;
• Нарушения свёртываемости крови;
• Инфаркт миокарда;
• Инфаркт лёгких;
• Стенокардия ;
• Тромбофлебит ;
• Ревматические пороки сердца;
• Атеросклеротические изменения сосудов мозга;
• Атеросклеротические изменения коронарных артерий.

Противопоказания

Приём антикоагулянтов не рекомендуется беременным женщинам, поскольку может спровоцировать нарушения эмбрионального развития плода и кровотечение в гестационный период. Также его не рекомендуют пациентам, страдающим от:

• Заболеваний ЖКТ, характеризующиеся кровоизлияниями;
• Почечной недостаточности;
• Гепатита в хронической форме;
• Цирроза печени.