Мурашко раскрыл планы по выпуску вакцины от коронавируса: что ждать в ближайшие месяцы

Мурашко раскрыл планы по выпуску вакцины от коронавируса: что ждать в ближайшие месяцы

Клинические испытания вакцины от коронавирусной инфекции, разработанной НИИ имени Гамалеи, завершены, готовятся документы для ее регистрации. Об этом 1 августа заявил министр здравоохранения Михаил Мурашко на совещании в Нижнем Новгороде по вопросам эпидемиологической ситуации. Массовую вакцинацию от коронавируса Минздрав планирует начать в октябре.

Клинические испытания вакцины от коронавирусной инфекции , разработанной НИИ имени Гамалеи, завершены , готовятся документы для ее регистрации. Об этом 1 августа заявил министр здравоохранения Михаил Мурашко на совещании в Нижнем Новгороде по вопросам эпидемиологической ситуации. Массовую вакцинацию от коронавируса Минздрав планирует начать в октябре.

Новый корпус 23-й инфекционной больницы Нижнего Новгорода начали строить в мае — капсулу в основание здания заложили в День Победы. И вот здесь уже готовы принимать пациентов: сразу 200 человек одновременно. И здесь же появится памятник медикам, которые вышли на передовую войны с распространением коронавируса. Заложив основание будущему монументу, министр здравоохранения России сообщил: клинические испытания вакцины от опасной инфекции завершены, и теперь препарат разработки центра имени Гамалеи ждет регистрация.

"После получения регистрационного удостоверения вакцины начнут применяться. И еще будет параллельно, мы изменили принципы регуляторной системы, и начнется параллельно с вакцинацией особых групп. Это в первую очередь медики и учителя. И параллельно пойдет еще третья фаза наблюдений за вакцинированными пациентами", — сообщил Михаил Мурашко.

А массовую вакцинацию стоит ждать уже в октябре. При этом работа по созданию других вакцин не останавливается, напротив.

"И мы ожидаем еще не менее одного-двух заявлений в ближайшие полтора-два месяца на разрешение для проведения клинических испытаний. Еще, уважаемые коллеги, я хочу отметить, что председатель правительства РФ Михаил Владимирович Мишустин дал поручение разработать программу по модернизации инфекционной службы России в целом", — проинформировал глава Минздрава.

А в Новосибирской области в наукограде Кольцово идут испытания вакцины, которую произвели в научном центре "Вектор" и которую в правительстве России называют второй наиболее перспективной разработкой. Как и в случае с вакциной от центра имени Гамалеи, в рамках этого исследования пациенту вводят инъекцию, которая не содержит живого вируса. Добровольцам, среди которых оказались и разработчики вакцины, после введения препарата нужно будет провести в изоляции 23 дня.

"В этом стационаре мы планируем разместить порядка 40 человек. Всего в исследовании примут участие 100 добровольцев от 18 до 60 лет", — рассказала заместитель начальника медико-санитарной части №163 ФМБА России Наталья Рындюк.

На первом этапе сибирские исследователи проверят вакцину на безопасность, а уже после оценят ее эффективность.

Уже известно, что животные, которым вводили препарат от центра "Вектор", защищены от развития пневмонии. К слову, ситуация с распространением коронавируса подвинула сроки ежегодной вакцинации в России. Первые прививки против гриппа регионы страны получат уже 10 августа. И более миллиона детей получат дополнительный укол от пневмококковой инфекции. Министр здравоохранения рекомендует сделать прививку от пневмококка в том числе и взрослым. Один укол может защитить пациента от внебольничной пневмонии на несколько лет.

Связанные вопросы и ответы:

Какие сроки появления вакцины против коронавируса назвал Мурашко

Производство российских вакцин растет, отметил министр здравоохранения Михаил Мурашко. В ближайшие два месяца производство будет значительно увеличено, что позволит начать вакцинацию сначала отдельных категорий населения, а затем расширить охват. В настоящее время готовы две российские вакцины – "Спутник V" и "ЭпиВакКорона", на финальном этапе разработки вакцина от Центра Чумакова.

Производители российских вакцин против COVID-19 близки к выходу на масштабный выпуск , сообщил министр здравоохранения России Михаил Мурашко. Он подчеркнул, что объемы производства вакцины значительно увеличат уже в ближайшие два месяца. Мурашко также отметил, что в ходе пострегистрационных наблюдений была создана беспрецедентная система по сбору данных о действии этих препаратов.

По словам министра на VI Всероссийском конгрессе пациентов, сданные на государственный контроль качества объемы вакцины уже позволяют говорить о том, что в декабре – январе эти объемы будут значимо увеличены. Это нужно для того, чтобы начать вакцинацию сначала по определенным категориям населения, а затем выходить уже и на более широкие масштабы.

Михаил Мурашко в эфире канала "Россия 24" подчеркнул, что есть несколько интересных инновационных идей, которые Минздрав вместе с научным сообществом намерен реализовать. В их числе – дополнительные форматы использования научных разработок, включая и вакцины.

С начала пандемии COVID-19 во всем мире выявлено более 60 миллионов заражений. Печальная статистика – более 1,4 миллиона пациентов от осложнений заболевания скончались. В России скончались от коронавируса 38 тысяч 62 пациента. Последние три дня подряд последовательно установлены три рекорда по смертности. При этом в два последних дня смертность превышает отметку в 500 случаев.

В России готовы две вакцины, которые проходят финальные этапы тестирования. Это "Спутник V" и "ЭпиВакКорона" . Также на подходе еще одна вакцина от Центра Чумакова.

Какие компании в настоящее время ведут разработку вакцины

Разработка всякой вакцины начинается с идентификации (определения) патогенного микроорганизма и изучения его генетики, антигенов и свойств. Также разработчикам необходимо понимать механизмы иммунного ответа на данный микроб и его компоненты. Особенности ответа можно изучать как в лабораторных условиях на животных, так и при наблюдении за больными людьми (в этом случае обычно оформляется проведение клинического исследования по изучению медицинского состояния). Существуют модели для изучения особенностей микробов в лабораториях на клеточных моделях — с использованием особых клеточных культур, без лабораторных животных.

Другим важным этапом при принятии решения о разработке вакцины является выбор конструкции препарата — это, опять же, зависит от особенностей возбудителя и иммунного ответа на инфекцию. Под конструктивными особенностями подразумевается выбор пути создания вакцины — будет препарат живым или инактивированным; как будет выращиваться возбудитель для приготовления вакцины; какие антигены использовать для приготовления вакцины; как измерить иммунный ответ у привитых (обычно под этим понимают определение концентрации антител, но надо также понимать, какие антитела надо искать у привитых, каким методом, и какая концентрация антител является защитной); какова необходимая дозировка антигена для формирования адекватного иммунного ответа; сколько доз необходимо ввести для формирования иммунного ответа — в процессе разработки новых вакцин концепция может неоднократно меняться.

Следующим этапом является программа доклинических и клинических исследований, которая также зависит от особенностей микроба и клинических проявлений инфекции. Обычно программа клинических исследований вакцин должна подтвердить эффективность средства. В идеале сравнение происходит с плацебо и оценивается по клиническим точкам, например, по выработке антител после вакцинации или по предотвращению развития заболеваний и его осложнений и т.д. Но это бывает не всегда возможно. Если заболевание является очень тяжелым и смертельно опасным (например, бешенство), тогда лишение защиты участников клинического исследования признается неэтичным, и исследование проводят по оценке выраженности иммунного ответа у привитых и переносимости препарата на ограниченном контингенте участников.

Всегда при начале разработки нового препарата определяют особенности иммунного ответа и так называемые суррогатные маркеры, то есть антитела к определенному антигену в защитной концентрации. Защитную концентрацию антител к новым антигенам устанавливают на ранних этапах разработки новой вакцины. Для большинства существующих вакцин показатели иммуногенности и антигенные мишени уже известны, и при копировании (воспроизводстве) уже имеющейся вакцины процесс идет гораздо быстрее (например, при копировании вакцины против пневмококковой инфекции или гепатита B).

Какие технологии используются для создания вакцины от COVID-19

Об эксперте: Павел Волчков — кандидат биологических наук, вирусолог, генетик, заведующий Лабораторией геномной инженерии Московского физико-технического института (МФТИ).

Существует много разных подходов к созданию вакцины от COVID-19. Она может быть вирусной, инактивированной, векторной, на основе нуклеиновых кислот. Какая из них окажется самой эффективной — пока никто точно не знает. Если вы разработчик, то можете выбрать любую и принять участие в большой мировой гонке по созданию долгожданной прививки. А можете, как ученые из МФТИ, сознательно отказаться от возможных бенефитов и неспешно заняться разработкой экспериментальной вакцины нового типа.

Одни из самых популярных на сегодняшний день — это рекомбинантные или векторные вакцины. Они изготавливаются на основе вирусов-носителей или вирусных векторов. Как это работает? Вы берете какие-то вирусные частицы, «вычищаете» из них все патогенные составляющие и на их место вставляете нужные вам элементы — генетический материал вируса, против которого изготавливается вакцина. По такому принципу была создана прививка от вирусного гепатита B или ротавирусной инфекции. И по такому же принципу сегодня многие разработчики создают вакцину от COVID-19. В частности, в России векторную вакцину от коронавируса разработали в НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи.

Павел Волчков:

«Чем хорош вирусный вектор? Он способен инфицировать клетки только один раз и не может размножаться в организме человека дальше. Такая особенность делает рекомбинантные вакцины довольно безопасными. При этом в качестве вирусного вектора можно использовать буквально любой вирус из библиотеки человеческих патогенов. Выбор зависит от того, для какого заболевания вы изготавливаете вакцину. Потому что одни вирусы лучше заражают мышцы, другие — легкие, третьи — центральную нервную систему. Например, та же вакцина Центра Гамалеи выполнена на аденовирусном векторе».

Аденовирусы — ДНК-вирусы. Относятся к группе острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и характеризуются поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктив, лимфоидной ткани. Большинство аденовирусных инфекций представляют собой легкую форму инфицирования. Существует семь видов аденовирусов человека (от А до G) и 57 серотипов. Подразделение на серотипы связано с различными способами заражения.

Аденовирус под микроскопом (Фото: Wellcome Images)

В качестве векторов для вакцин, аденовирусы применяются довольно давно. Эти вирусы хорошо изучены. Согласно данным сайта ClinicalTrials.gov , клинические испытания на людях успешно прошли или проходят более сотни различных вакцин на основе аденовирусных векторов.

Среди главных преимуществ этих вирусов — их естественный механизм взаимодействия с клетками человека. Они способны обеспечивать довольно длительную экспрессию антигена, а это успешно активирует врожденный иммунный ответ.

Антигены — это любые вещества, содержащиеся в микроорганизмах и других клетках (или выделяемые ими), которые несут в себе признаки генетически чужеродной информации, и которые потенциально могут быть распознаны иммунной системой организма.

Павел Волчков:

«При всех плюсах, у аденовирусов есть и ряд минусов. Первое — они обладают провоспалительным эффектом. То есть могут чрезмерно драйвить иммунную систему. Проще говоря — вызывать сильный иммунный ответ. Это один из возможных побочных эффектов вообще всех аденовирусных вакцин. Но есть еще один нюанс. Большинство аденовирусов — это естественные патогены человека. Многие из нас сталкивались в течение жизни с аденовирусными инфекциями. А что это значит? Что в крови у таких людей уже есть нейтрализирующие антитела к этому вирусу. Они могут связываться с компонентами вакцины и блокировать ее действие. Поэтому для некоторых из нас такая вакцина будет совершенно неэффективна».

Каковы основные этапы испытаний вакцины перед ее утверждением

Отличие российской ситуации с быстрой регистрацией вакцины «Спутник V» - в том, что она была впервые зарегистрирована на этапе проведения лишь Фазы I испытания (38 человек) без каких-либо опубликованных результатов.

Одобрение вакцины без широкомасштабного тестирования вызвало беспокойство как внутри России, так и за ее пределами, и исследователи призвали разработчиков препарата опубликовать результаты для изучения, прежде чем вакцина пойдет к людям.

В феврале 2021 года в журнале Lancet (самый авторитетный медицинский журнал) были опубликованы предварительные результаты Фазы III испытания вакцины «Спутник V», проведенной на нескольких тысячах человек, которые продемонстрировали безопасность и эффективность вакцины. Сейчас исследования Фазы III и Фазы IV (так называемое постмаркетинговое исследование, в котором собираются данные о безопасности и эффективности вакцины, полученные в ходе ее широкомасштабного исследования) продолжаются и будут завершены в декабре 2022 года.

- Получается, что в России разрешение на использование вакцины «Спутник V» было получено до завершения Фазы III клинических испытаний, что до сих пор является источником критики, - говорит Артем Гиль. – Сам же производитель, Центр имени Гамалеи, мотивирует такое скорое внедрение вакцины тем, что данных о безопасности самой технологии ее производства на основе аденовирусов достаточно. Ведь сама эта технология раньше показала свою эффективность и безопасность при производстве вакцины от гриппа.

Какова вероятность появления вакцины в ближайшие месяцы

График прививок от кори зависит от того экстренная вакцинация проводится или плановая.

В случае плановой прививки впервые вакцина вводится в период с 12 по 15 месяцы жизни ребёнка. Следующий раз в норме, если отсутствуют противопоказания, ревакцинация против кори проводится в 6 лет.

проба Манту

Вакцина от кори совместима с большинством других, поэтому чаще всего ребёнка прививают сразу ещё от краснухи и эпидемического паротита.

Период ревакцинации практически всегда совпадает с пробой манту. Стоит ли этого опасаться, нужно ли отложить прививку? Нет необходимости отменять ни прививку от кори, ни пробу манту. Оптимальным считается проведение пробы манту до прививки от кори или спустя 6 недель после неё. В крайнем случае их делают одновременно, но только по экстренным показаниям.

Сколько раз делают прививку от кори? В плановом порядке её проводят двукратно, независимо от возраста и условий. Но существуют ситуации, когда приходится немного отклониться от календаря.

1. Если среди близких людей кто-то заразился корью — прививку делают всем контактным лицам до 40 лет. В эту категорию входят дети с года, не болевшие корью или непривитые против неё (дети считаются непривитыми, если отсутствуют документально подтверждённые данные об этом).
2. Если родился ребёнок от мамы, у которой отсутствуют антитела к вирусу кори — малыша прививают дополнительно в возрасте 8 месяцев, чтобы снизить вероятность заражения непредсказуемой инфекцией. Затем ребёнка вакцинируют в 14–15 месяцев и далее согласно календарю прививок.
3. Последний вариант чаще применяется в развивающихся странах с напряжённой эпидемической ситуацией по заболеваемости корью. С большой осторожностью допускается проведение прививки через шесть месяцев после рождения ребёнка в этих районах.

Куда делают прививку от кори? Одну прививочную дозу, которая составляет 0,5 мл, вводят ребёнку под лопатку или в наружную поверхность плеча на границе средней и нижней трети.

Сколько действует прививка от кори? — нет точного ответа на этот вопрос. Известны случаи, когда вакцинация защищала от кори 25 лет и больше. Иногда после двух положенных прививок ребёнок остаётся под защитой в течение 12 лет. Цель иммунизации защитить в первую очередь детей до пяти лет, так как в этом возрасте большая вероятность возникновения осложнений.

Сколько времени займет производство и распространение вакцины после ее утверждения

Сразу две страны: США и КНР — 16 марта объявили, что готовы испытать вакцины от коронавируса на людях и ищут добровольцев. В Америке первый человек уже получил опытную вакцину. До этого препарат был протестирован на животных и показал «многообещающие результаты», говорится на сайте Национального института аллергии и инфекционных заболеваний в Сиэтле, который и занимается изготовлением и испытанием новой вакцины.

Американская вакцина, получившая название мРНК-1273, была разработана с использованием генетической платформы, называемой мРНК («мессенджер РНК»). Она направляет клетки организма на экспрессию вирусного белка, который, как надеются ученые, должен вызвать устойчивый иммунный ответ.

Поиск кандидатов для вакцинации от коронавируса ведется онлайн: жителям Сиэтла обещают $100 за каждый визит, то есть по итогам программы они получат в сумме $1100 каждый. В ходе эксперимента на 45 добровольцах от 18 до 55 лет ученые проверят препарат на безопасность и эффективность и определят правильную дозировку. Участникам сделают две инъекции с интервалом в 28 дней, дозировка в разных группах будет разной: 25, 100 и 150 мкг. Наблюдения за первыми испытателями вакцин будут вестись в течение года, но само тестирование займет около шести недель. По итогам этих испытаний ученые смогут выяснить, способна ли данная вакцина индуцировать достаточный иммунный ответ человеческого организма на коронавирус и, главное, сможет ли остановить пандемию или будет уже слишком поздно?

В середине марта директор института Энтони Фаучи заявил:

«Хочу убедиться, что все понимают. Я повторял это снова и снова: наличие у нас вакцины не значит, что мы можем ее использовать. Нужно время для тестирования. Понадобится от одного года до полутора лет, чтобы понять, что она работает»

От генетического секвенирования вируса до первой инъекции опытной вакцины человеку прошло всего 66 дней, и это действительно рекорд. Обычно создание вакцин от новых болезней занимает больше времени, но в данном случае ученые уже были в курсе, как коронавирусы поражают человека, основываясь на предыдущих эпидемиях. Острый респираторный синдром (SARS), бушевавший в Китае в 2003 году, и ближневосточный респираторный синдром (MERS), который распространялся по миру в 2015 году, были вызваны родственными коронавирусами и дали ученым необходимые знания для создания противоядия в виде вакцины. Дело в том, что все коронавирусы имеют сферическую форму и шипы, выступающие над поверхностью. Именно за счет этих наростов, состоящих из так называемого спайкового белка, вирус легко прикрепляется и проникает внутрь клеток человека.

Какие препятствия могут возникнуть на пути к созданию и распространению вакцины

На протяжении последних двух лет к научным исследованиям и разработкам в области вакцинации приковано напряженное внимание всего мира.

В самый разгар эпидемии Эболы неотложная необходимость спасения жизней людей побудила ускорить темпы научных исследований и разработок. Лучшие умы в области вакцинологии объединили свои усилия, чтобы провести целый ряд клинических испытаний кандидатных вакцин против Эболы.

ВОЗ принимала непосредственное участие в испытаниях вакцины VSV-EBOV (Merck, Sharp & Dohme), одной из наиболее перспективных вакцин против Эболы, которая в настоящее время проходит клинические испытания. Предварительные результаты испытаний в Гвинеи показывают, что данная вакцина может быть очень эффективной. Эта вакцина используется также для сдерживания «мелких вспышек» заболеваемости, которые продолжают происходить.

Испытания вакцины VSV-EBOV проводились по схеме «кольцевой вакцинации», которая в прошлом применялась для вакцинации против оспы. При проведении «кольцевой вакцинации» лица, находившиеся в первичном и вторичном контакте c любым человеком, инфицированным вирусом Эбола, подвергаются вакцинации для образования защитного кольца иммунитета и предупреждения дальнейшего распространения этого вируса.

Можно надеяться, что получение достаточного объема данных клинических испытаний позволит лицензировать использование вакцин против Эболы в ближайшее время. Это значительно облегчит проведение вакцинации в случае вспышки заболевания в будущем.

Обеспечение готовности к вспышкам

В ходе ускоренной разработки вакцины против Эболы ВОЗ усвоила некоторые уроки и разработала «План научных исследований и разработок с целью предотвращения эпидемий» (План), который обеспечивает оперативный доступ людей во время эпидемий к медицинским технологиям, полученным в результате проведения целенаправленных научных исследований и разработок, включая вакцины.

Целью этого Плана является сокращение времени между объявлением чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, и обеспечением наличия эффективных тестов, вакцин и лекарственных средств, которые могут быть использованы для спасения жизней и преодоления кризиса. Мы уже видим этот план в действии в рамках мер борьбы с вирусом Зика. Принимая во внимание, что в настоящее время вирус Зика связывается с развитием микроцефалии и других неврологических нарушений у грудных детей, более 60 компаний и научно-исследовательских учреждений уже разрабатывают целый ряд продуктов, включая 18 вакцин, ориентированных на женщин детородного возраста.

Хотя испытания вакцины на людях еще не проводились, быстрые темпы принимаемых ответных мер подают надежду.

Какие гарантии того, что вакцина будет безопасной и эффективной

Как бы отчаянно мир ни нуждался в прививке от нового коронавируса, поражающего одну страну за другой, прежде нужно доказать ее безопасность, а это может быть мучительно долго. Есть способ обойти это мучение, но он не совсем соответствует биоэтическим нормам.

Клинические испытания начинаются с небольшого числа добровольцев: они получают вакцину, а исследователи определяют, каковы у нее побочные действия, хороший ли она дает иммунный ответ. Затем — более развернутые исследования, они должны доказать эффективность новой вакцины. Это многоэтапный процесс, и занимает он не меньше года. Поэтому американские медицинские власти и предупреждали, что прививка от уханьского коронавируса появится не раньше чем в марте 2021 года.

Но пандемия стремительно разрастается, миллион инфицированных — и кажется, общество готово согласиться на этически небезупречное, но на несколько месяцев более короткое испытание вакцины. Суть этого испытания проста: добровольцы получают укол, а дальше их заражают вирусом. И смотрят на результат.

Стенли Плоткин из Университета Пенсильвании, создатель современной вакцины от краснухи, уверен, что, если тщательно спланировать такую процедуру, она почти моментально даст точное доказательство эффективности вакцины. «Мы говорим о двух или трех месяцах,— уверяет Плоткин.— Люди, которые сталкиваются с этой ужасающей проблемой, легко согласятся на подобные методы. А мы должны не стесняться переосмысливать наши представления о допустимости разного рода экспериментов».

Исследования вакцин на людях далеко не новость, с них началась история вакцинации, и более чем 200 лет с тех пор они продолжаются. Даже сейчас для некоторых инфекционных заболеваний нет ничего зазорного в тестировании вакцины на людях, если речь идет о гриппе, холере, лихорадке денге и т. п.

Хотя справедливости ради надо сказать, что даже в 1796 году, когда Эдвард Дженнер впервые предложил человечеству вакцину — от оспы — и сделал прививку восьмилетнему мальчику, были критики, указывавшие на этическую небезупречность поступка британского врача. Что уж говорить о дне сегодняшнем, когда подобные испытания тщательно продумываются, но все равно вызывают этические сомнения.

Понятно, что и у предложения Плоткина есть оппоненты. Один из них — Мэтью Мемоли, иммунолог из Национального института аллергии и инфекционных заболеваний США. Его специализация — грипп, он испытывает свои препараты на людях, но указывает, что уханьский коронавирус настолько плохо исследован, что нельзя быть уверенными, что он не оставит добровольцев, получивших прививку и затем инфицированных, инвалидами на всю жизнь.

Мемоли также задается вопросом, как быстро может быть решена задача дать испытуемым именно уханьский коронавирус, чистую культуру,— он должен быть выращен в идеальных условиях, которые исключают появление посторонних примесей. Затем следовало бы определить, какой дозы достаточно для заражения, а для этого нужны, например, обезьяны.

А Мирон Левин, исследователь вакцин из Медицинской школы Университета Мэриленда, который экспериментирует с инфицированием людей

уже более 40 лет, сомневается, что традиционные клинические испытания вакцины от уханьского коронавируса займут столько же времени, сколько занимали при создании других вакцин. «Я думаю, дело пойдет очень и очень быстро,— надеется он,— и привычные тесты займут столько же времени, сколько эксперименты с заражением людей». Левин не считает предложение Плоткина этичным.

Но Плоткин и его сторонники уверяют, что риск можно снизить, если экспериментировать исключительно на молодых здоровых людях, скажем, от 18 до 30 лет, которые, как показывает статистика, нетяжело переживают заражение коронавирусом. А чтобы снизить риски зараженных, их можно было бы инфицировать штаммами коронавируса от человека, переболевшего со слабыми симптомами, или штаммом, ослабленным в лаборатории, или даже имитацией вируса, на который посажены ключевые гены и шип, с помощью которого коронавирус проникает в клетку. Правда, подобные инфицирующие агенты не могут гарантировать вакцинирование, но зато покажут, снижается ли способность нормального вируса к репликации и какая иммунная система отвечает на заражение.

Сима Шах, биоэтик из Северо-Западного университета, тоже считает этически сомнительным предложение Плоткина, но готова согласиться на эксперимент, если в нем примут участие добровольцы, реально готовые к принятию подобных рисков, например работники здравоохранения.

С использованием статьи «Human Challenge Studies to Accelerate Coronavirus Vaccine Licensure»; Nir Eyal, Marc Lipsitch, Peter G. Smith; The Journal of Infecious Desease, март 2020 г.