Особенности и эффективность лечения орви у людей с онкологическими заболеваниями

Особенности и эффективность лечения орви у людей с онкологическими заболеваниями

ЖУРНАЛ " ПРАКТИКА ПЕДИАТРА "

«Практика педиатра», май-июнь 2009, с. 38-44 Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, С.Р. Варфоломеева, ФГУ Федеральный научно- клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (г. Москва).

Злокачественные опухоли у детей являются относительно редкими заболеваниями. Вместе с тем, возникая с частотой 12–14 случаев на 100 тысяч детского населения, злокачественные опухоли занимают второе место в структуре смертности детей в возрасте 1–14 лет.

В последние два десятилетия в России достигнут существенный прогресс в лечении детей, страдающих злокачественными новообразованиями (ЗН). Это связано, с одной стороны, с улучшением качества оказания специализированной помощи и внедрением программной терапии в практику детских онкологов, с другой – с улучшением мероприятий сопроводительной терапии. В настоящее время 5-летняя выживаемость у детей с различными видами опухолей достигает 70–80%. Неудачи терапии могут быть связаны как с агрессивным течением/рефрактерным течением опухолевого процесса, так и c осложнениями, развившимися на фоне лечения. Одно из ведущих мест в структуре осложнений противоопухолевого лечения занимают инфекции. Полихимиотерапия приводит к нарушению всех звеньев противоинфекционной резистентности детского организма. При этом контроль инфекционных осложнений должен проводиться как детским онкологом, так и педиатром первичного звена здравоохранения. Только благодаря налаженному взаимодействию этих специалистов можно избежать развития жизнеугрожающих инфекций и, следовательно, улучшить результаты терапии. Возрастающая роль педиатра обусловлена еще и тем фактом, что на современном этапе одним из принципов терапии ЗН у детей является амбулаторный режим лечения. Педиатр часто становится первым специалистом, осматривающим в амбулаторных условиях заболевшего ребенка. Осведомленность педиатра об особенностях течения инфекций у иммунокомпрометированных больных, принципах их профилактики и терапии является чрезвычайно важной.

Связанные вопросы и ответы:

Почему онкологические пациенты более уязвимы к орви

COVID-19 , « CO rona VI rus D isease 2019», официальное название вирусной инфекции ВОЗ от 11.02.2020 - одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству коронавирусов.

Человечество постоянно сталкивается с коронавирусами. В настоящее время известно о циркуляции среди населения 4-х коронавирусов, которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ.

Источник - больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.

Пути передачи вируса:

- воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре),

- контактный (через рукопожатия, предметы обихода).

• Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение COVID-19 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа. Эти рецепторы представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Однако основной и быстродостижимой мишенью являются альвеолярные клетки легких, что определяет развитие пневмонии.

• Иммунитет - не стойкий, возможно повторное заражение.

• Лечение: поддерживающая патогенетическая и симптоматическая терапия.

• Cпецифическая профилактика COVID-19 отсутствует.

• Неспецифическая профилактика - предотвращение распространения инфекции и защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком.

• Группы риска тяжелого течения COVID-19:

- люди в возрасте старше 60 лет (средний возраст заболевших пациентов в КНР составляет 51 год);

- пациенты с хроническими заболеваниями легких, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, сахарным диабетом;

- онкологические больные – они более восприимчивы к вирусным инфекциям из-за иммуносупрессии на фоне противоопухолевого лечения.

• Симптомы: повышение температуры тела, кашель, одышка, боли в мышцах, ощущение заложенности в грудной клетке, в некоторых случаях могут быть симптомы желудочно-кишечных расстройств: тошнота, рвота, диарея.

• Тяжелые осложнения: двухсторонняя пневмония, ОДН (острая дыхательная недостаточнось), острый респираторный дистресс-синдром, сепсис и септический шок. Быстро начатое лечение способствует снижению вероятности тяжелых форм болезни.

• Диагностика: выявление РНК методом ПЦР.

Какие особенности лечения орви существуют у онкологических больных

— У детей сложнее диагностировать онкологические заболевания, чем у взрослых?

Александра Наумова

— Опухоли у детей по гистологическому строению, составу и структуре ткани иные. Как правило, в детском возрасте развитие злокачественных опухолей происходит быстрее и агрессивнее.

Главная проблема — опухоль сложно диагностировать вовремя. Поймать на ранних сроках не получается, поскольку рак маскируется под разные патологии. Например, у ребенка может длительное время наблюдаться неспецифическое повышение температуры или головные боли. Со временем боли усиливаются, присоединяется рвота, нарушение походки. Только на этом этапе ребенок попадет к врачу. «Ну слабенький, ну температура иногда поднимается», — думают близкие. Сразу заподозрить онкологию в этой ситуации нельзя. 

Если речь о лейкозах, лимфомах, нейробластомах, на начальных этапах они маскируются под респираторную инфекцию. Заболевание развивается и внешне сопровождается вялостью, слабостью. Ребенок становится раздражительным, отказывается от пищи, теряет вес, у него снижается активность, начинает сильно уставать. Причинами таких состояний может быть все что угодно, согласитесь. Об онкологии задумываешься в последнюю очередь. 

Как врач, не призываю видеть за каждым ОРВИ рак. Но помнить, что он способен маскироваться под другие болезни, все-таки стоит.

— Есть ли профилактика онкозаболеваний у детей?

— Специфической профилактики нет. Чтобы правильно интерпретировать состояние ребенка, следует обращаться к врачу, не заниматься самолечением. За хроническими заболеваниями наблюдать, не пропускать осмотры специалистов. Если нет патологий — регулярно проходить диспансеризацию хотя бы в том объеме, который установлен регламентами. А также не оставлять без внимания жалобы ребенка. Это необходимый и достаточный минимум.

Конечно, есть ряд наследственных опухолевых синдромов и редких заболеваний, при которых следует обращаться к детскому онкологу в обязательном порядке. Например, синдром множественных эндокринных неоплазий. Впервые его диагностируют у взрослых, а значит, семьи оповещены о риске. Но наследственные опухолевые синдромы крайне редки, пропустить их невозможно.

Есть ряд генетических заболеваний, при которых повышен риск онкологии. Например, сопутствующим заболеванием при синдроме Дауна является острый монобластный лейкоз, а при синдроме Беквита — Видемана — нефробластома. Хотя бы однократно родителям детей с такими особенностями нужно посетить детского онколога и узнать, на что надо обращать внимание, чтобы не пропустить болезнь. 

Кстати, при лейкозах помимо бледности, слабости, вялости у детей развивается геморрагический синдром — кровоизлияния разного размера, в том числе на слизистой, желудочно-кишечные кровотечения. Увеличиваются лимфоузлы всех групп, печень, селезенка, появляются боли в костях. 

Геморрагический синдром — не синяк после игры в футбол или ссадина от падения с самоката. Он начинается с точечных эпителиальных кровоизлияний на теле. Кожа приобретает бледный, восковидный желтушный оттенок. Все это тревожные признаки, которые требуют наблюдения, если родители обнаружили их. 

Нейробластома — самая частая солидная опухоль (опухолевое образование, формирующееся из собственных элементов или иных клеток и имеющее четкие формы и границы. — Примеч. ред. ) детей первого года жизни. Симптоматика зависит от локализации. Если развивается из шейного симпатического ганглия, у ребенка возникает синдром Горнера. Опускается веко с одной стороны или западает глазное яблоко. Опухоль может развиваться из надпочечников, тогда пальпируется в брюшной полости. Опухоли способны прорастать через межпозвоночное отверстие. Это приводит к ограничению двигательных функций ног, нарушению функций тазовых органов. Словом, клиника обширная. 

Предугадать ничего нельзя. Мы узнаем о злокачественном образовании почти всегда внезапно. Представьте, у ребенка резко заболевает живот, родители вызывают скорую и только в больнице становится ясно: рак. Другие проявления отсутствовали, клиника острого живота стала первым симптомом. Так бывает, предугадать это невозможно.

Каким образом ослабленный иммунитет влияет на исход борьбы с орви у онкологических пациентов

У пациента с серьезным подавлением иммунитета довольно часто возникает жар с легочным инфильтратом. Главные причины этого даны в таблице.

Осложнения в постановке диагноза могут быть значительны, поскольку тесты слюнных и кровеносных культур иногда отрицательны, а более инвазивные процедуры, такие как трансбронхиальная биопсия, невозможны из-за тромбоцитопении или общего состояния пациента.

Существуют некоторые клинические особенности , которые помогают при постановке диагноза. Кавитация наиболее часто сопровождает поражения анаэробными бактериями, стафилококками и микобактериями. Инфекции Pneumocystis вызывают заметную одышку, а на рентгенограмме грудной клетки видны билатеральные инфильтраты, обычно состоящие из хилуса. Болезнь, однако, может протекать вяло и вызвать долевое уплотнение. Цитомегаловирусные инфекции встречаются главным образом у пациентов с серьезным подавлением иммунитета, в частности в течение аллогенной ВМТ. Болезнь может также вызывать миокардит, невропатию или офтальмию.

Легочные инфильтраты обычно билатеральны. Инфекции Candida вызывают широкое разнообразие изменений в рентгенограмме. Инфекции Aspergillus обычно быстро прогрессируют. Тесты культур крови обычно отрицательны, а инфильтраты возможны в одном или двух легких.
При затруднениях в постановке диагноза можно следовать следующей схеме.

У пациентов без нейтропении или тромбоцитопении исследовать посевы крови, слюны, бронхоскопические промывания и трансбронхиальную биопсию там, где это возможно. Если кровяные и слюнные культуры отрицательны, лечить антибиотиками широкого антибактериального спектра действия (обычно в комбинации с аминогликозидом, пенициллином и метронидазолом или аналогичными соединениями). Если возможной причиной инфекции является Pneumocystis, следует давать высокие дозы котримоксазола. Если ответа нет, рассмотрите ацикловир для вируса простого герпеса и противогрибковую терапию с амфотерицином или кетоконазолом. Ацикловир не эффективен против цитомегаловирусов.

Если кровяные или слюнные тесты положительны, лечите соответствующе, но если ответа нет, рассмотрите смешанные инфекции.

Пациентам с нейтропенией или тромбоцитопенией проводят бронхоскопию, но биопсия не всегда возможна, и лечение продолжают без дальнейшего диагностического исследования. До и после бронхоскопии иногда необходимы антибиотики и переливание тромбоцитов.

Какие методы профилактики орви рекомендуются для онкологических больных

Лечение рака ослабляет иммунную систему человека и, к сожалению, человек становится более уязвимым перед инфекциями. В том числе перед гриппом, который может быть более опасным, чем раньше. При гриппе на фоне рака чаще развиваются осложнения. Поэтому пациентам с онкологическим диагнозом или их близким важно знать, как снизить риски заболеть гриппом — об этом рассказывают наш онколог Александр Аболмасов и инфекционист Екатерина Степанова из H-Clinic. 

Главное про грипп

Это вирусное инфекционное заболевание, которое передаётся воздушно-капельным путём от человека к человеку (реже от животных: свиньи, птицы) при кашле, чихании, дыхании. Вспышки вызывают вирусы типа А и В. Опасны тяжелые формы гриппа и его осложнения.

Как можно защититься от гриппа?

Что не стоит делать: надеяться на профилактику при помощи противовирусных препаратов, иммуномодуляторов, а также витаминов / БАДов, чеснока и лука. Все они не имеют доказательств эффективности в качестве профилактики гриппа.  

Что стоит делать:

1. Привиться от гриппа — это основной способ защиты.
2. Если по какой-то причине нельзя сделать прививку, то должны быть привиты все окружающие.
3. Использовать меры профилактики (все те же, что и в связи с COVID-19):

• избегайте людных мест и общественного транспорта (оставайтесь по возможности дома, за покупками отправляйте близких, гулять лучше в безлюдных местах);
• не прикасайтесь к лицу (глаза, нос, рот) грязными руками;
• носите маску в общественных местах, транспорте;
• прикрывайте нос и рот салфеткой, когда чихаете или кашляете, (саму салфетку выбрасывайте после этого);
• часто мойте руки с мылом. Если нет возможности помыть руки —  воспользуйте антисептиком на основе спирта;
• чаще проветривайте и делайте влажную уборку помещения; 
• если вы чувствуете себя плохо, останьтесь дома и сообщите об этом врачу.

Прививка от гриппа - это безопасно?

Вакцину от гриппа вводят, чтобы снизить риск заражения этой вирусной инфекцией. Она поможет защитить или существенно облегчить течение заболевания и вероятность осложнений. Особенно важно вакцинироваться в этом году, чтобы избежать тяжелых форм гриппа. 

Да, она безопасна. И это давно известно. В процессе активного лечения (курса химиотерапии, иммунотерапии, лучевой терапии, операции или пересадки костного мозга или трансплантации органов) решение о вакцинации стоит принимать вместе с врачом. Важно учитывать риски инфицирования: как скоро наступит сезон, доступна ли актуальная вакцина. Иногда решение будет индивидуальным. 

Не все знают, что следует привиться минимум за 2 недели до проведения трансплантации стволовых клеток или пересадки органов. После трансплантации вакцинация против гриппа проводится через 6 месяцев или даже раньше — через 4 месяца (во время вспышки гриппа). 

Если вакцина не может быть сделана, то должны быть привиты все окружающие. Это создание “защитного кокона”.

Какой вакциной можно прививаться

Какой вакциной можно прививаться?

“Неживой”. В России не используется “живая” (ослабленная) вакцина против гриппа. А применение “неживой” разрешено практически всем, кроме детей до 6 месяцев и беременным в первом триместре беременности. Это говорит об очень высокой степени безопасности вакцины. И так как вакцина не содержит живой вирус, то заболеть гриппом после её введения нельзя. 

Близким, которые проживают с человеком, у которого рак или ухаживают за ним, также стоит сделать прививку от гриппа. 

В сезоне гриппа 2020-2021 года доступны несколько вакцин:

• есть вакцины, которые содержат только антигены (Ультрикс Квадри, Ультрикс, Флю-М, Ваксигрипп);
• есть те, что содержат меньшее количество антигена и дополнительные вещества (Гриппол плюс, Совигрипп).

Прививаться можно любой доступной вакциной. Однако больше данных по вакцинам, содержащим только антигены.

Не стоит гнаться за импортной вакциной. Современные российские вакцины имеют схожую эффективность и переносимость. Кроме того, российский Ультрикс Квадри — единственная в России вакцина, которая защитит от четырех штаммов вируса. А импортные четырехвалентные вакцины пока нам не доступны.

Вакцинация в специальных пунктах уже закончилась. Как выбрать между поликлиникой или платной клиникой? В плане доступности вакцин в этом году радуют и государственные поликлиники. К преимуществам платной клиники можно отнести прием по записи, что снижает число контактов в коридоре, а также заложенные полчаса для проведения вакцинации. За это время врач не только внимательно осмотрит, но и сможет ответить на ваши вопросы.

Важно помнить

Заболевание гриппом увеличивает риск пневмококковой инфекции. Пневмококковая пневмония  — серьезное осложнение гриппа,  которое может привести к смерти. Людям с раком или другими заболеваниями, которые ставят под угрозу иммунную систему, следует также спросить своего врача о прививках от пневмококка.