Что нужно знать о периферическом атеросклерозе. Cимптомы, течение

Что нужно знать о периферическом атеросклерозе. Cимптомы, течение

Клинические признаки атеросклероза появляются при прогрессирующем сужении просвета артерии в результате разрастания стабильной атеросклеротической бляшки, когда дефициту кровотока составляет 50-70%.

В зависимости от локализации в сосудистой системе, атеросклероз является основой таких заболеваний:

1. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, аритмии, сердечная недостаточность).
2. Цереброваскулярные заболевания (транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт).
3. Атеросклероз артерий нижних конечностей (перемежающая хромота, гангрена стоп и голеней).
4. Атеросклероз аорты.
5. Атеросклероз почечных артерий.
6. Атеросклероз мезентериальных артерий (инфаркт кишечника).
Атеросклероз коронарных артерий имеет множество симптомов, в зависимости от выраженности атеросклероза, проявляясь стенокардией или острой коронарной недостаточностью, характеризуясь развитием инфаркта миокарда, сердечной недостаточностью. Все формы ишемической болезни сердца протекают на фоне атеросклероза. На кардиальные проявления атеросклероза приходится примерно половина всех атеросклеротических поражений.

Атеросклероз аорты часто проявляется после 60 лет. При атеросклерозе грудного отдела аорты появляются интенсивные жгучие боли за грудиной, отдающие в шею, спину, верхнюю часть живота. При физической нагрузке и на фоне стресса боль усиливается. В отличие от стенокардии боль продолжается сутками, периодически усиливаясь и ослабевая. Могут появиться нарушения глотания, охриплость голоса, головокружения, обморочные состояния. Для атеросклероза брюшного отдела аорты характерны боли в животе, вздутие живота, запоры. При атеросклеротическом поражении бифуркации аорты (место разделения аорты на ветви) развивается синдром Лериша с такими проявлениями как: перемежающаяся хромота, похолодание нижних конечностей, импотенция, язвы пальцев стоп. Грозным осложнением атеросклероза аорты является аневризма (расслоение) и разрыв аорты.

Атеросклероз мезентериальных сосудов проявляется резкими, жгучими, режущими болями в животе во время приема пищи, продолжающаяся 2-3 часа, вздутием живота, нарушением стула.

Для атеросклероза почечных артерий характерно стойкое повышение артериального давления, изменениями в анализе мочи.

Атеросклероз периферических артерий проявляется слабостью и повышенной утомляемостью мышц ног, ощущением зябкости в конечностях, перемежающейся хромотой (боль в конечностях появляется во время ходьбы, вынуждает больного остановиться).

Атеросклероз периферических сосудов клинические рекомендации. Рекомендации Европейского Общества Кардиологов по диагностике и лечению атеросклероза периферических артерий 2011г.

Общие рекомендации по лечению Класс I.

1. Всем курящим пациентам должно быть рекомендовано прекращение курения ( уровень доказанности В ).
2. Целевой уровень холестерина ЛПНП у пациентов с атеросклерозом периферических артерий (АПА) составляет менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), оптимально – менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), или более, чем двукратное снижение от исходного уровня, если достигнуть целевого уровня не возможно ( уровень доказанности С ).
3. Всем пациентам с АПА показан контроль артериального давления с достижением значений ≤ 140/90 мм рт. ст. ( уровень доказанности А ).
4. Пациентам с симптомными формами АПА показана антитромбоцитарная терапия ( уровень доказанности С ).
5. У пациентов с АПА и сахарным диабетом, уровень гликированного гемоглобина должен поддерживаться на уровне ≤ 6,5% ( уровень доказанности С).
6. Для выработки стратегии лечения пациентов с АПА рекомендован мультидисциплинарный подход (уровень доказанности С).

Класс IIa.

1. Бета-блокаторы не противопоказаны пациентам с атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей (АПАНК), и должны быть назначены в случае сопутствующей ИБС и/или сердечной недостаточности ( уровень доказанности В ).

Конкретные сосудистые бассейны

А. Экстракраниальные отделы сонных и позвоночных артерий

Рекомендации по диагностике поражений в сонных артериях

Класс I.

Для выявления стенозов в сонных артериях рекомендовано использование дуплексной ультрасонографии, КТ-ангиографии или МР-ангиографии ( уровень доказанности А).

Рекомендации по профилактике эмболических осложнений у пациентов, которым проводится стентирование сонных артерий

Класс I.

Пациентам, которым проводится стентирование сонных артерий, показана двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелом ( уровень доказанности В).

Класс IIb.

При проведении стентирования сонных артерий могут быть использованы устройства, защищающие от эмболии ( уровень доказанности В).

Рекомендации по ведению пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий

Класс I.

1. Все пациенты с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий должны получать длительную антиагрегантную терапию ( уровень доказанности В ).
2. Все пациенты с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий должны получать длительную терапию статинами ( уровень доказанности С ).

Класс IIa.

1. Бессимптомным пациентам со стенозом сонной артерии ≥60% может быть выполнена каротидная эндартерэктомия в том случае, если ожидаемая частота периоперационной смерти и инсульта менее 3%, а ожидаемая продолжительность предстоящей жизни более 5 лет ( уровень доказанности А ).

Класс IIb.

1. У бессимптомных пациентов с показаниями к каротидной реваскуляризации может быть выполнено стентирование сонных артерий при условии частоты ожидаемой перипроцедуральной смерти/инсульта не более 3% и достаточного опыта персонала ( уровень доказанности В ).

Рекомендации по ведению пациентов с симптоматическим поражением сонных артерий*. (*- поражение сонных артерий считается симптоматическим, если в соответствующем бассейне в течение предшествующих 6 месяцев произошел инсульт или ТИА).
Класс I.

1. Все пациенты с симптоматическим поражением сонных артерий должны получать длительную антиагрегантную терапию ( уровень доказанности А ).
2. Все пациенты с симптоматическим поражением сонных артерий должны получать длительную терапию статинами ( уровень доказанности В ).
3. Пациентам с симптоматическим стенозом сонных артерий 70-99% показано проведение каротидной эндартерэктомии с целью профилактики повторного инсульта ( уровень доказанности А ).
4. В случае наличия показаний к реваскуляризации у пациентов с симптоматическим стенозом вмешательство должно быть проведено как можно быстрее, оптимально – в течение 2 недель после появления симптомов ( уровень доказанности В ).

Класс IIa.

1. Вопрос о проведении каротидной эндартерэктомии с целью профилактики повторного инсульта у пациентов с симптоматическим стенозом сонных артерий 50-69% должен решаться индивидуально ( уровень доказанности А ).
2. Пациентам с симптоматическим стенозом сонных артерий, показаниями к реваскуляризации и высоким хирургическим риском может быть выполнено стентирование сонных артерий как альтернатива каротидной эндартерэктомии ( уровень доказанности В ).

Класс IIb.

1. Пациентам с симптоматическим стенозом сонных артерий и показаниями к реваскуляризации стентирование сонных артерий может быть выполнено как альтернатива каротидной эндартерэктомии в центрах с большим опытом подобных вмешательств и предполагаемым риском смерти/инсульта менее 6% ( уровень доказанности В ).

Антитромботическая терапия. Аспирин в низких дозах (или клопидогрел в случае непереносимости аспирина) должен быть назначен всем пациентам с атеросклерозом сонных артерий независимо от наличия симптомов.
В случае проведения хирургического лечения стенозов сонных артерий для профилактики периоперационных эмболических осложнений достаточно аспирина в низких дозах. Прием аспирина в высоких дозах или двойной антитромбоцитарной терапии нецелесообразен.
Однозначных данных о режиме антикоагуляции во время выполнения стентирования сонных артерий нет, чаще используется нефракционированный гепарин. В качестве антитромбоцитарной терапии следует использовать комбинацию аспирина и клопидогрела (или тиклопидина). Новые антиагреганты (такие как тикагрелор и празугрел) не были достаточно исследованы у пациентов во время стентирования сонных артерий.

Алгоритм ведения пациентов с поражением экстракраниальных отделов сонных артерий.

ОМТ* - оптимальная медикаментозная терапия.
1 – реваскуляризация сонной артерии с симптоматическим стенозом должна быть выполнена как можно быстрее (2 – после консилиума врачей всех заинтересованных специальностей, включая невролога.
Рекомендации по реваскуляризации у пациентов со стенозами в позвоночных артериях Класс IIb.

1. У пациентов с симптоматическим стенозом экстракраниального отдела позвоночной артерии ≥50% в случае повторных ишемических событий несмотря на оптимальную медикаментозную терапию может быть обсуждено эндоваскулярное вмешательство ( уровень доказанности С ).

Класс III.

1. Реваскуляризация бессимптомных стенозов позвоночных артерий не показана независимо от степени стенозирования ( уровень доказанности С ).

Б. Артерии верхних конечностей. Самая частая локализация атеросклеротического поражения – подключичная артерия и брахиоцефальный ствол. Самый частый вариант манифестации – выявление разного уровня АД на руках (разница ≥15 мм рт. ст. характерна для стеноза подключичной артерии). Еще один клинический вариант – подключичный steal - синдром, характеризующийся обратным направлением кровотока в позвоночной артерии (усугубляется при нагрузке на верхнюю конечность) и характеризующийся симптомами вертебро-базиллярной недостаточности. У пациентов с ИБС и маммаро-коронарным шунтом признаком подключичного steal – синдрома может быть ишемия миокарда.
Рекомендации по ведению пациентов с поражением артерий верхних конечностей Класс I.

1. Реваскуляризация показана в случае наличия симптомов ( уровень доказанности С).
2. Предпочтительным методом реваскуляризации у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий верхних конечностей является эндоваскулярное вмешательство ( уровень доказанности С ).

Класс IIа.

1. В случае неуспеха эндоваскулярного вмешательства у пациентов с низким риском хирургического вмешательства может быть выполнена хирургическая операция ( уровень доказанности С ).

Класс IIb.

1. В случае отсутствия симптомов реваскуляризация может быть выполнена пациентам с маммарным шунтом (или планирующимся маммаро-коронарным шунтированием) или с целью обеспечения возможности мониторирования артериального давления у пациентов с двусторонней окклюзией артерий верхних конечностей ( уровень доказанности С).

В случае отсутствия возможности выполнения реваскуляризации могут быть применены другие методы лечения, включая инфузию простаноидов и торакоцервикальную симпатэктомию.

В. Мезентериальные артерии.

Зачастую пациенты со стенозами мезентериальных артерий не имеют симптомов. Поскольку висцеральный кровоток характеризуется большим количеством коллатералей, симптомы ишемии чаще всего появляются при наличии стенозов или окклюзий ≥ 2 висцеральных артерий. Помимо ишемического колита, возможна также ишемическая гастропатия (сопровождается тошнотой, рвотой, диареей, мальабсорбцией, потерей веса). Острая мезентериальная ишемия может быть вызвана тромбозом мезентериальных артерий и характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом.

Рекомендации по диагностике симптоматической хронической мезентериальной ишемии.

Класс I.

Заболевания периферических артерий симптомы. Диагностика ишемии нижних конечностей

Диагностика требует уточнения истории болезни и анализа жалоб, осмотра, физикального обследования и инструментальной диагностики.

Первичная диагностика

На наличие заболеваний артерий ног будут указывать следующие факторы:

1. Данные анализа жалоб и истории болезней:
2. нарушение ходьбы;
3. боль в состоянии покоя;
4. наличие поражений других артериальных бассейнов.
5. Результаты осмотра и физикального исследования:
6. изменения пульсации, замеченные при пальпации (систолическое дрожание, аускультативный шум);
7. незаживающая язва на ноге;
8. гангрена пальцев;
9. бледность, изменение температуры кожного покрова, отсутствие волос, слабое развитие мускалутуры.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев нужно дифференцировать заболевания периферических артерий с нейрогенной перемежающейся хромотой, которая возникает на фоне сдавления нервных корешков на выходе из позвоночного канала.

При появлении язвенно-некротических осложнений врач проводит обследование, чтобы отличить ишемические язвы от венозных и нейропатических. Артериальные язвы, если работа нервов не нарушена, будут болезненными и чувствительными.

Инструментальная диагностика

Измерение лодыжечно-плечевого индекса — неинвазивный метод обследования артерий конечностей. Его суть заключается в измерении систолического артериального давления на плечевых артериях и артериях стопы после лежания на кушетке в течение 10 минут. Данное исследование достаточно достоверно, поэтому его можно использовать как метод первой линии.

Индекс ≤ 0,9 указывает на заболевания нижних конечностей. Высокие значения говорят о повышенном тонусе артерий, который характерен пациентам с сахарным диабетом и/или хронической болезнью почек. При пограничном значении требуется тест с нагрузкой.

Тредмил-тест с измерением лодыжечно-плечевого индекса позволяет анализировать изменения кровотока при физической нагрузке. Этот метод актуален при пограничных значениях индекса. Если показатели исследования после беговой дорожки в пределах нормы, то рассматриваются альтернативные диагнозы.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) — метод диагностики первой линии. Он позволяет оценить анатомию поражения, движение крови по сосудам и морфологию, а также проверить результаты лечения. Для определения характера поражения используется измерение степени стеноза и критерии качественного и количественного анализа спектра кровотока.

При значимом стенозе увеличивается систолическая скорость кровотока и изменяется контур спектра. В стороне от стеноза регистрируется магистрально изменённый кровоток: в 75-90 % случаев он приобретает коллатеральный тип.

КТ-ангиография необходима для уточнения анатомии поражения и планирования операции. С этой целью внутривенно вводится контрастное вещество. Изображение моделируется из серии поперечных сканирований.

. .