COVID-19: отличия между лёгкой, средней и тяжёлой степенью заболевания

COVID-19: отличия между лёгкой, средней и тяжёлой степенью заболевания

COVID-19 может проявляться в следующих клинических вариантах:

• ОРВИ: это самый легкий вариант течения болезни или начальная стадия.
• Пневмония, но при которой не выявляется дыхательная недостаточность.
• Пневмония с острой дыхательной недостаточность – ОРДС.
• Сепсис.
• Тяжелые нарушения кровообращения: эмболии, тромбозы, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

По степени тяжести заболевания выделяют 4 формы COVID-19:

I. Легкая форма:

• Температура тела не поднимается выше 38°С, пациент жалуется на кашель, боль в горле, слабость.
• Нет никаких признаков среднетяжелой и тяжелой форм.

II. Среднетяжелая форма:

• Температура тела выше 38°С.
• Частота дыхательных движений (ЧДД) более 22 в минуту.
• При физической активности возникает одышка.
• На КТ (или рентгене) определяется поражение легких, но масштабы поражения невелики: тяжесть пневмонии по КТ оценивается как легкая (КТ-1) или умеренная (КТ-2).
• Сатурация (содержание кислорода в крови) падает ниже 95%.
• Показатели С-реактивного белка (СРБ) в крови более 10 мг/л.

III. Тяжелая форма:

• ЧДД более 30 в минуту.
• Сатурация составляет 93% и менее.
• Индекс оксигенации (PaO2/FiO2, позволяет врачу оценивать процессы обмена кислорода в легких) равняется 300 мм рт.ст. и менее.
• У пациента развивается спутанность сознания, может наблюдаться ажитация – так называемое двигательное беспокойство на фоне тревоги и страха.
• Нестабильные показатели артериального давления (систолическое давление падает ниже 90 мм рт.ст., диастолическое – ниже 60 мм рт. ст.), снижается диурез (ниже 20 мл/час).
• На КТ (на рентгене) наблюдается значительное или субтотальное поражение легких, свойственное среднетяжелой (КТ-3) или тяжелой (КТ-4) пневмонии.
• Показатель лактата артериальной крови, говорящий об острой нехватке кислорода в тканях, выше 2 ммоль/л.
• Тяжелый сепсис (по шкале qSOFA более 2 баллов).

IV. Крайне тяжелая форма:

• Несбиваемая высокая температура.
• ОРДС
• Острая дыхательная недостаточность, требующая применения ИВЛ.
• Септический шок.
• Развивается постепенный отказ органов – полиорганная недостаточность.
• На КТ (или на рентгене) наблюдается значительный или субтотальный объем поражения легких – КТ-4 или ОРДС.

У половины (50% в среднем) инфицированных коронавирусом людей болезнь вообще никак себя не проявит. Из тех, у кого будут признаки заболевания, 80% перенесут его в легкой форме (как обычное ОРВИ). В крайне тяжелом состоянии окажутся 5% больных из числа пациентов с подтвержденным COVID-19. Уостальных болезнь будет протекать в среднетяжелой и тяжелой формах.

Среди факторов повышенного риска развития тяжелых форм:

• пожилой возраст (60 и более лет),
• ожирение;
• сахарный диабет (есть у 20% больных),
• артериальная гипертония (15%),
• другие болезни сердца и сосудов (15%).

Связанные вопросы и ответы:

Какие симптомы COVID-19 указывают на тяжёлую степень заболевания

Самые распространенные симптомы заболевания коронавирусом - кашель, анорексия, лихорадка, слабость, миалгии и диарея. Тяжелое заболевание обычно начинается примерно через 1 неделю после появления симптомов. Одышка является наиболее распространенным симптомом тяжелого заболевания и часто сопровождается гипоксемией. Особенностью COVID-19 является быстрое прогрессирование дыхательной недостаточности вскоре после появления одышки и гипоксемии.

Диагноз наличия COVID-19 может быть поставлен на основе анамнеза, клиники и при обнаружении РНК SARS-CoV-2 в дыхательных путях. Радиография грудной клетки должна быть выполнена, она обычно демонстрирует двусторонние консолидаты или помутнения по типу матового стекла.

Пациенты с тяжелой формой COVID-19 должны быть госпитализированы для тщательного наблюдения. Учитывая высокий риск внутрибольничного распространения инфекции, необходимо постоянно проводить процедуры инфекционного контроля. Если это возможно, пациент должен носить хирургическую маску, чтобы ограничить рассеивание инфекционных капель. Работники должны иметь соответствующие СИЗ.

Пациентов с тяжелой формой Covid-19 имеют существенный риск длительного течения болезни и смерти. За пациентами следует тщательно следить при помощи клинического обследования и пульсоксиметрии. Кислород должен подаваться с использованием носовой канюли или маски Вентури для поддержания насыщения гемоглобина кислородом. Принятие решения о необходимости интубации является важнейшим аспектом. Клиницисты должны взвесить риск преждевременной интубации с риском внезапного заражения в результате хаотичной срочной интубации, которая подвергает персонал более высокому риску. Признаки чрезмерного усилия при дыхании, гипоксемия, рефрактерная к кислороду, а также энцефалопатия предвещают надвигающуюся остановку дыхания и диктуют необходимость срочной эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Не существует единого числа или алгоритма, определяющего необходимость интубации. Если пациент не был заинтубирован, но остается гипоксемичным, то высокопоточная носовая канюля или НИВЛ могут улучшить оксигенацию и может предотвратить интубацию у отдельных пациентов. Некоторые эксперты не рекомендуют использовать высокопоточные носовые канюли и неинвазивную вентиляцию легких, поскольку эти методы лечения могут отсрочить необходимую интубацию и подвергнуть клиницистов воздействию инфекционных аэрозолей.

Когда бодрствующие пациенты поворачиваются в прон-позицию, вдыхая высокие концентрации кислорода, это улучшает газообмен у пациентов с тяжелой формой COVID-19. Однако, неясно, может ли прон-позиция предотвратить интубацию. Поскольку трудно обеспечить спасательную вентиляцию легких пациентам, которые находятся в прон позиции, этого положения следует избегать у пациентов, чье состояние быстро ухудшается.

Рекомендуется принять во внимание прон-позицию пациента во время искусственной вентиляции легких c рефрактерной гипоксемией. Однако приведение пациента в прон-позицию пациентов требует команды из не менее трех опытных клиницистов,каждому из которых необходимы полные СИЗ. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) является потенциальной стратегией спасения у пациентов с рефрактерной дыхательной недостаточностью. Однако ЭКМО может быть неэффективна из-за наличия цитокиновой нестабильности и гиперкоагуляции и ее использование, вероятно, будет ограничено как пандемия ограничивает ресурсы.

У пациентов с COVID-19 часто присутствует гиповолемия. Объемное наполнение помогает поддерживать кровяное давление и сердечный выброс во время интубации и вентиляции под положительным давлением. После первых нескольких дней искусственной вентиляции легких цель должна заключаться в том, чтобы избежать гиперволемии. Лихорадка и тахипноэ у пациентов с тяжелой формой часто увеличивают потерю воды, поэтому необходимо уделять пристальное внимание водному балансу.

Нарушения свертывания крови, такие как тромбоцитопения и увеличение уровня D-димера распространены среди пациентов с тяжелым COVID-19 и связаны с более высокой смертностью. Для снижения риска венозного тромбоза должна использоваться тромбопрофилактика.

Пациенты, госпитализированные с тяжелой формой COVID-19, часто получают эмпирическое лечение антибиотиками. Однако бактериальная инфекция встречается редко, когда пациенты впервые попадают в больницу. Антибиотики могут быть отменены после короткого курса лечения, если отсутствуют признаки бактериальной инфекции, такие как лейкоцитоз и очаговые легочные инфильтраты. Окончательное решение по вопросу применения антибиотиков принимается в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Как отличается средняя степень COVID-19 от лёгкой

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5 - 7 суток.
Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:
- повышение температуры тела (> 90%);
- кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
- одышка (55%);
- утомляемость (44%);
- ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).
Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6 - 8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
Клинические варианты и проявления COVID-19:
- Острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей);
- Пневмония без дыхательной недостаточности;
- Пневмония с ОДН;
- ОРДС;
- Сепсис;
- Септический (инфекционно-токсический) шок;
- Тромбозы;
- Тромбоэмболии.
Гипоксемия (снижение SpO₂менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.
Классификация COVID-19 по степени тяжести
Легкое течение
- Температура тела ниже 38 °C, кашель, слабость, боли в горле
- Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения
Среднетяжелое течение
- Лихорадка выше 38 °C
- ЧДД более 22/мин
- Одышка при физических нагрузках
- Пневмония (подверженная с помощью КТ легких)
- SpO₂- СРБ сыворотки крови более 10 мг/л
Тяжелое течение
- ЧДД более 30/мин
- SpO₂93%
- PaO₂/FiO₂300 мм рт.ст.
- Прогрессирование изменений в легких, типичных для COVID-19 пневмонии (см. Приложение 1), по данным рентгенографии и/или КТ, в том числе увеличение распространенности выявленных изменений более чем на 25%, а также появление признаков других патологических состояний
- Снижение уровня сознания, ажитация
- Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
- Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
- qSOFA > 2 балла
Крайне тяжелое течение
- ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)
- Септический шок
- Полиорганная недостаточность
У 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Средний возраст пациентов в КНР составляет 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).
Двадцать процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (15% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии). При тяжелом течении часто наблюдались быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания зарегистрирована прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС - более чем у 90% больных.

Какие факторы могут увеличить риск развития тяжёлой формы COVID-19

На сегодняшний день установлено несколько факторов риска тяжелого течения COVID-19. Поговорим о них в данной статье.

Мультиморбидность ассоциируется с тяжелой степенью течения заболевания COVID-19. Считается, что независимыми факторами риска являются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет 2-го типа и гипертензия. Высказывалось предположение о том, что гипертензия и диабет могут увеличивать длительность элиминации SARS-CoV-2. Оценка взаимосвязи между дисфункцией иммунной системы у мультиморбидных пациентов и заражением SARS-CoV-2 не проводилась. Интересно, что ожирение изменяет профиль экспрессии рецепторов SARS-CoV-2.

Вызванное метаболическими нарушениями системное воспаление низкой степени выраженности, как у пациентов с ожирением способствует усиленному высвобождению цитокинов под воздействием такого острого провоцирующего фактора, как вирусная инфекция. Поскольку эндокринная часть поджелудочной железы человека экспрессирует ангиотензин-превращающий фермент-2 (АПФ2), коронавирус может проникать в панкреатические островки и вызывать острую дисфункцию β-клеток, приводящую к острой гипергликемии и транзиторному сахарному диабету 2-го типа.

ХОБЛ и курение приводят к развитию более тяжелой формы COVID-19. У пациентов с ХОБЛ и у курящих пациентов экспрессия АПФ2 была существенно повышена, и уровень экспрессии его гена был обратно пропорционален изменению легочной функции, что позволяет сделать предположение о дозозависимом ответе. Мультиморбидность также ассоциируется с повышением уровня плазминогена. Плазмин и другие протеазы могут расщеплять участок фуриновой протеазы в шиповидном белке SARS-CoV-2 за пределами клетки, что ведет к повышению его контагиозности и вирулентности. Плазмин-ассоциированный гиперфибринолиз вызывает повышение уровня D-димера у тяжелобольных пациентов. Следовательно, система плазминогена может оказаться перспективной терапевтической мишенью при COVID-19.

В ходе текущей пандемии сообщалось о том, что мужчины более подвержены риску развития тяжелой формы заболевания по сравнению с женщинами. При этом имеется прямая связь с эндокринной системой, поскольку для транскрипции гена TMPRSS2 (этот ген активирует вирусный S-белок) необходима активность андрогенового рецептора. Большая подверженность мужчин риску может быть в свою очередь усилена за счет связанного с X-хромосомой наследования генетического полиморфизма, поскольку локусы генов андрогенового рецептора и АПФ2 расположены на X-хромосоме.

Пожилой возраст также ассоциировался с повышенным риском инфицирования и неблагоприятным исходом. Слабость организма характеризуется мультисистемными расстройствами, которые приводят к снижению физиологических резервов. Связь между синдромом старческой астении и инфекционным заболеванием может быть обусловлена общими сигнальными каскадами, которые снижают иммунитет, хотя формальная оценка такой связи не выполнялась в ходе клинических исследований. Было также установлено, что старческая астения ассоциируется с недостаточным поствакцинальным иммунным ответом. Возрастные изменения иммунитета характеризуется хроническим системным воспалением низкой степени выраженности, с повышенным уровнем воспалительных маркеров (ИЛ- 6 и C-реактивного белка), повышенной восприимчивостью к инфекции.

Кроме всего вышеперечисленного, появились интересные данные, когда сами пациенты с COVID-19 сообщали о наличии у них гиперчувствительности к лекарственным препаратам (11,4%) и крапивницы (1,4%). Респираторная аллергия и астма, наоборот, не указываются в числе факторов риска заражения SARS-CoV-2. Тем не менее, описывались противоречащие этому данные о взрослых пациентов с астмой. У детей с астмой и аллергической сенсибилизацией от умеренной до тяжелой степени была отмечена сниженная экспрессия гена АПФ2, по сравнению с детьми с неаллергической астмой. Дополнительное клиническое исследование подтвердило пониженную экспрессию АПФ2 в клетках эпителия нижних дыхательных путей после воздействия аллергена. Наконец, эксперименты in vitro , в ходе которых были использованы клетки эпителия носовой полости и бронхов, показали, что ИЛ-13 снижал экспрессию АПФ2.

Развитие серьезных осложнений при заражении SARS-CoV-2 тесно связаны с иммунным ответом пациентов. Существует острая потребность в биомаркерах, которые прогнозировали бы развитие тяжелых осложнений у пациентов. К сожалению, на сегодняшний день медицинская наука располагает очень ограниченным количеством сведений о биомаркерах, прогнозирующих развитие тяжелых осложнений при COVID-19.

Могут ли лёгкие симптомы COVID-19 быстро перейти в тяжёлую степень заболевания

Пневмония – это воспаление верхних и нижних дыхательных путей, причиной которого является вирусная, бактериальная или грибковая инфекция.

Ходячая, или атипичная, пневмония протекает в более легкой форме и обычно вызывается определенными видами микроорганизмов. Ни вирусной (на которую приходится половина случаев обычной пневмонии), ни грибковой атипичная пневмония не бывает. И даже в плане бактерий-возбудителей формы пневмонии будут различаться. Наиболее распространенной причиной обычной бактериальной пневмонии являются бактерии Streptococcus pneumoniae, на втором месте по распространенности – Haemophilus influenza.

А вот причиной атипичной пневмонии чаще всего (в 40% случаев) становятся микоплазмы – Mycoplasma pneumoniae. В группе риска – дети школьного возраста и молодые люди, особенно в осенний период. Интересно, что этот микроорганизм нередко относят к условно-патогенным. Ученые из Нидерландов в 2017 году опубликовали данные своего исследования, посвященного наличию микоплазмы в дыхательных путях у детей при полном отсутствии каких-либо симптомов. Они сравнивали результаты обследования 320 детей, поступивших в больницу с инфекцией дыхательных путей, и 400 здоровых детей, проходивших обычное плановое обследование. В первой группе микоплазмы имелись у 21% пациентов, а во второй – у 16%. По данным других исследований, микоплазму без каких-либо проявлений можно обнаружить у 3-58% детей.

Еще один возбудитель ходячей пневмонии – бактерии рода Legionella. Они хорошо известны врачам и любителям популярной медицины по легионеллезу – тяжелой пневмонии, которая сопровождается поражением центральной нервной и пищеварительной систем, общим отравлением организма и, в худшем случае, синдромом полиорганной недостаточности. Массовые вспышки легионеллеза со смертельными исходами чаще всего развивались из-за заражения легионеллами систем кондиционирования воздуха в помещениях. Но, оказывается, легионеллы могут быть причиной и легкой формы пневмонии, которая длится от 2 до 5 дней и проходит самостоятельно.

Наконец, третий возбудитель, который часто встречается у людей с ходячей пневмонией, – это Chlamydophila pneumoniae. В отличие от легионеллы, этим бактериям не свойственны тяжелые формы пневмонии, а по своим симптомам они практически не отличимы от заражения микоплазмами или легионеллами.

Итак, все три инфекции дают сходные симптомы, поэтому для того, чтобы поставить точный диагноз, необходим посев или ПЦР проб слизи из дыхательных путей. Но в подавляющем большинстве случаев эти анализы не проводятся, так как если не развились осложнения, то болезнь проходит самостоятельно.

Интересно, что даже при назначенном лечении (а это обычно антибиотики) и после его завершения сами бактерии еще долго можно находить в слизи дыхательных путей. Так, анализы на хламидофильную инфекцию могут оставаться положительными через 8 недель после исчезновения всех симптомов, а по другим данным, известно даже об 11-месячном «укрывательстве» возбудителей.

Бактерии, вызывающие ходячую пневмонию, тоже постепенно приобретают устойчивость к антибиотикам. Так, еще в 2015 году американские ученые сообщили, что Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae (MRMP), то есть микоплазма, устойчивая к антибиотикам-макролидам, уже встречается в 13% образцов.

Все вышесказанное не означает, что ходячая пневмония совершенно безобидна. Она, конечно, легче протекает и быстрее излечивается, чем обычная форма болезни. Но тем не менее, если болезнь начинает прогрессировать, то тогда не избежать госпитализации. И бывает, что люди даже умирают от инфекций, ставших ее причиной. Если при обычной пневмонии смертность составляет 4,3%, то при атипичной – 1,3%. Статистически это практически незначимая разница, однако нельзя исключать риски и такого исхода.

Кроме того, ряд исследований показывает, что хламидофильная ходячая пневмония повышает риск развития 26 хронических патологий, связанных с системой кровообращения.

Как часто развивается тяжёлая степень COVID-19

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ :

Немедикаментозное лечение:

• Режим–полупостельный (в зависимости от тяжести течения желательна смена положения тела в постели, ходьба по палате - под контролем состояния пациента (ЧД, ЧСС, сатурация кислорода).
• Припоражении легкихрекомендовано применение прон-позициитела пациента на животе для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени ( по1 часу 4 раза в день, максимально до 12 часов)- под контролем состояния пациента (ЧД, ЧСС, сатурация кислорода), диафрагмальное дыхание (по самочувствию), беременным-положение на боку, коленно-локтевое положение.
• Диета сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
• В начальном и в периоде разгара Covid 19 – не рекомендуются методы физического массажа (ручной, виброакустический и др.).

Медикаментозное лечение

• В настоящее время не получены убедительные доказательства по эффективной специфической терапии заболевания, вызванного COVID-19,, поэтому главным принципом в ведении пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 остается оптимальное патогенетическое лечение в зависимости от характера клинических симптомов, тяжести заболевания, наличия/отсутствия пневмонии (рентген и КТ/признаки), вида и степени осложнений, сопутствующих заболеваний, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов и систем при более тяжелом течении.

Патогенетическая терапия . При легкой и среднетяжелой формах заболевания настоятельно рекомендуется обильное питье в теплом виде (с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек.При высокой температуре, жидком стуле необходимо энтеральное восполнение жидкости (Приложение 1). Купирование лихорадки (нестероидные противовоспалительные препараты – парацетамол, ибупрофен, физические методы охлаждения). Интенсивная терапия при тяжелом течении (Приложение 1,2). При наличии показаний проводится инфузионная терапия под контролем диуреза (не ниже 0,5 мл/кг/ч), сатурации, оценки отеков, гематокрита (> 35%). Необходимо вести пациентов в нулевом или отрицательном гидробалансе. Респираторная поддержка (профилактика и борьба с гипоксией) (Приложение 1,2) В случаях снижения сатурации менее 93% рекомендовано начало оксигенотерапиидодостиженияSpO₂>95% припомощи маски или назальных канюль (поток О₂5-10 л в минуту). Сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе в прон-позиции не менее 12-16 часов сутки приводит к улучшениюоксигенации.

• При снижении сатурации
• если через 5-10 минут сатурация>90%, то следует продолжать оксигенацию через назальную канюлю;
• если через 5-10 минут сатурация
• если сатурация сохраняется
• При неэффективности (SpO2

Показания для неинвазивной вентиляции легких и высокопоточной назальной оксигенация ( HFNO )

• Постоянно растущая потребность в кислороде

• (например, поток О2 с 5л/мин. до 15 л/мин)
• тахипноэ (более 25 движений в минуту) –
• не исчезает после снижения температуры тела;
• Субъективное чувство нехватки воздуха
• PaO2
• PaCO2 > 45 мм.рт.ст.;
• pH
• SpO2

Антикоагулянтная терапия (АКТ) (профилактика и лечение тромбовоспалительного синдрома) АКТ рекомендуются госпитализированным пациентам с COVID-19, доза препаратов (профилактическая, промежуточная или лечебная) подбирается в зависимости от наличия риска тромбэмболических осложнений и степени тяжести заболевания (Приложение 3) . АКТ для профилактики у тяжелых и критических больных

Название препарата	Дозы	Примечание
Надропарин кальция раствор для инъекций в шприцах – 0.3 мл2850 МЕ анти Ха: 0,4 мл/3800 ME анти-Ха: 0,6 мл / 5700 ME анти-Ха	Профилактическая доза п/к0,3 -0,4 мл 1 раз в сутки Промежуточная доза 0,4 мл2 раза в сутки п/к,пациентам с ИМТ >30,ВТЭ в анамнезе, при наличии активного рака и с увеличенным уровнем Д -димера > 4 раз	Пациентам с рСКФ не следует. Противопоказан при кровотечении
Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл,	Профилактическая доза п/к 0,4 мл 1 раз в сутки Промежуточная доза 0,4 мл 2 раза в сутки п/к, пациентам с ИМТ >30,ВТЭ в анамнезе, при наличии активного рака и с увеличенным уровнем Д -димера > 4 раз	Пациентам с рСКФ не следует. Противопоказан при кровотечении
Фондапаринокс раствор для инъекций в шприцах по 0,25 мг препарат выбора при тромбоцитопении	Профилактическая доза п/к2,5 мг 1 раз в сутки	Пациентам с рСКФ следует.
Гепарин 1 мл 5000МЕ5мл	Подкожно 5000 МЕ 3 раза в сутки	Биодоступность при п/к составляет до 30% Препарат выбора при рСКФ

Терапевтические дозы антикоагулянтов* Примечание:* назначаются только в случае подтвержденного диагноза ТГВ и ТЭЛА. Возможно, оправдано применение терапевтических доз при особых случаях COVID-19 при отсутствии диагноза ТГВ и ТЭЛА (например при тяжелой форме ОРДС) после консилиума, однако пока доказательств не получено. Режим дозирования гепарина

АЧТВ	Дозирование
˂35с (˂1,2*контроль)	80 МЕ/кг болюсно, увеличение в инфузии на 4 ME/кг/ч
35-45с (1,2-1,5*контроль)	40 МЕ/кг болюсно, увеличение в инфузии на 2 ME/кг/ч
46-70с (1,5-2,3*контроль)	Не меняется
71-90с (2,3-3,0*контроль)	Уменьшение в инфузии на 2 ME/кг/ч
˃90с (˃3,0*контроль)	Остановить инфузию на 1 час, затем снизить в инфузии на 3 МЕ/кг/ч

Противовоспалительная терапия (борьба с иммуновоспалительным синдромом и цитокинвым штормом) При тяжелом течении COVID‑19 развивается синдром высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм), который создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому чрезвычайно важно диагностировать цитокиновый шторм на ранних стадиях его развития. Ранними лабораторными признаками цитокинового шторма являются: - повышение уровня ферритина сыворотки крови > 600 нг/мл;- снижение лейкоцитов ≤ 3,0х10⁹/л;- снижение абсолютного числа лимфоцитов ≤ 1,0х10⁹/л, относительного содержания лимфоцитов ≤15%;- снижение числа тромбоцитов ≤ 180х10⁹/л,- быстрое снижение числа тромбоцитов и/или лейкоцитов (в течение суток) более чем в два раз на фоне сохраняющейся высокой воспалительной активности;- повышение активности АСТ;- снижения фибриногена крови ≤ 3,6 мг/л Клинические признаки: - высокая лихорадка более 38С в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;- быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%,снижение SpO2

Глюкокортикостероиды (ГКС)

ГКС не рекомендуются для рутинного применения пациентам с легкой и среднетяжелой формой заболевания в амбулаторных условиях(за исключением случаев применения по другим показаниям), так как подавляют адекватный иммунный ответ и затягивают элиминацию вируса и выздоровление .ГКС рекомендуются в стационарных условиях с целью лечения выраженного иммуновоспалительного синдрома пациентам с тяжелым течением с угрозой развития и манифестацией цитокинового шторма для подавления гипериммунного ответа. Дексаметазон может быть рассмотрен для применения у пациентов с тяжелыми формами COVID-19 с целью снижения смертности . Схема 1.Дексаметазон в дозе 6 мг/сут в течение 10 дней (в/в, peros) показан для пациентов на кислородотерапии в высоких режимах, НИВЛ или ИВЛ. При отсутствии дексаметазона дозе 6 мг соответствуют 40 мг преднизолона, 32 мг метилпреднизолона и 160 мг гидрокортизона (рекомендован при поражении надпочечников) . Схема 2 . Дексаметазон 16 мг в/в 1 раз в день с 1 по 5 день, 8 мг в/в 1 раз в день с 6 по 10 день . Схема 3. П реднизолон ( при отсутствии дексаметазона) назначается в суточной дозе 0,5-1,0 мг/кг, парентерально в течение 3 дней со снижением дозы . Схема 4: Мини-пульс терапия метилпреднизолоном 250 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.Классическая пульс терапия проводится метилпреднизолоном по 15-20 мг/кг/сут в день в течение трех дней..После пульс-терапии в дальнейшем рекомендуются поддерживающие дозы метилпреднизолона в дозе 8‑12 мг/сут перорально, при этом длительность терапии зависит от клинической ситуации .Применение глюкокортикоидов должно проводиться в сочетании с антикоагулянтной терапией низкомолекулярными гепаринами. Ингибиторы протоновой помпы, антибактериальная терапия рекомендуются по показаниям. .являются сочетание данных КТ ОГК (значительный объем поражения легочной паренхимы более 50% (КТ3‑4) с 2‑мя и более признаками):• снижение SpO2;• СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8‑14 дни заболевания;• лихорадка > 38 °C в течение 5 дней;• число лейкоцитов 500 нг/мл;• уровень ИЛ‑6 > 40 пк/мл.** (препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6) показан для пациентов c тяжелым течением: с острым респираторным дистресс-синдромом, синдромом «цитокинового шторма» после определения интерлейкина-6, ферритина. Концентрат для приготовления раствора для инфузий разовая доза не более 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточности эффекта повторить введение через 12 часов.показана пациентам COVID-19 в тяжелом состоянииРешение о применении иммунной плазмы принимается врачебным консилиумом при наличии тяжелого или быстроразвивающегося жизнеугрожающего течения COVID-19 с одним или более следующих признаков:- укороченное дыхание (диспноэ);- частота дыхания ≥30/мин;- сатурация кислорода крови ≤ 90%;-соотношение парциального давления кислорода артериальной крови к фракции инспираторного кислорода 50% в течение 24-48 часов;- потребность в оксигенотерапии;- снижение уровня лимфоцитов в периферической крови до 15%.Консилиум оставляет за собой право использовать дополнительные критерии к назначению или отказу от применения иммунной плазмы.Дозировка иммунной плазмы устанавливается индивидуально с учетом возможных осложнений, связанных с циркуляторной перегрузкой. Рекомендуемая дозировка – 1 доза (200 мл) в первый день, 1 доза (200 мл) во второй день терапии иммунной плазмой (через 24 часа).Целесообразно раннее начало терапии с применением иммунной плазмы при переводе в отделение интенсивной терапии до развития декомпенсации функциональной состоятельности основных жизненно важных органов и систем. Применение иммунной плазмы реконвалесцентов должно проводиться в сочетании с антикоагулянтной терапией НМГ .

• В настоящее время во всем мире проводятся многочисленные клинические исследования (такие как: RECOVERY, SOLIDARITY и пр.), окончательные или промежуточные результаты которых, позволяют регулярно анализировать и пересматривать подходы по эмпирическому лечению пациентов с COVID-19 экспериментальными препаратами с предполагаемой этиотропной эффективностью (назначения off-label).

• В текущей ситуации в связи с недостаточностью доказательной базы по лечению COVID-19, применение этиотропных препаратов у пациентов с COVID-19 допустимо в случае, если потенциальная польза для него превышает риск их применения, и предварительном подписании пациентами (родственниками, опекунами и пр.) информированного согласия (Приложение 7) .

Как определить, что у человека тяжёлая степень COVID-19

У COVID-19 и ХОБЛ (хронической острой обструктивной болезни лёгких) высокая степень коморбидности, т.е. можно сказать, что их разрушающие механизмы влияют на организм человека сообща.

Какова корреляция различных хронических заболеваний и смертности от COVID-19 ? Почему хронические курильщики умирают от патогена чаще всего?

8 апреля китайские исследователи из Медицинского университета Вэйфана (潍坊医学院) опубликовали в рецензируемом журнале первый метаанализ корреляции различных не связанных с коронавирусом диагнозов и тяжести течения COVID-19 . Они просмотрели существующие публикации на данную тему и нашли шесть ретроспективных исследований с рейтингом не менее шести по шкале Ньюкасл-Оттава и рассматривающих в общей сложности 1558 случаев заболевания. На основе этих шести исследований и был построен метаанализ. Среди проанализированных статей:

• шесть описывают исследования пациентов с  COVID-19 и повышенным давлением (гипертензией), диабетом и  хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ);
• в пяти исследованиях описаны пациенты с сопутствующими болезнями печени;
• в четырёх — со злокачественными опухолями, заболеваниями почек и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• в трёх описаны также пациенты с цереброваскулярными болезнями мозга.

Выводы метаанализа

У пациентов с  COVID-19 и цереброваскулярными или сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией, диабетом или ХОБЛ наблюдался повышенный риск тяжёлого хода заболевания.

Отношение шансов (ОШ), равное 1, означает, что корреляции нет, ОШ > 1 значит положительную корреляцию, а ОШ

для цереброваскулярных заболеваний ОШ = 3,89, то есть, такие люди имеют осложнения с ходе болезни в 3,89 раза чаще людей без сопутствующих патологий;

для сердечно-сосудистых заболеваний — в 2,93 раза чаще;

для хронически повышенного давления — в 2,29 раза чаще;

диабет — в 2,47 раза чаще;

ХОБЛ — в 5,97 раза чаще;

Для заболеваний печени, злокачественных опухолей или заболеваний почек значимой корреляции не выявлено .

«Метаанализ выявил, что гипертония, диабет, ХОБЛ, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания являются значительным фактором риска для пациентов с  COVID-19 », — заключают исследователи. «Знание этих факторов может помочь точнее выявить таких пациентов с  COVID-19 , которые находятся в группе повышенного риска», и, может быть, разработать особый протокол лечения для них. Врачи должны быть особенно осторожны с пациентами с ХОБЛ, так как у  COVID-19 и ХОБЛ высокая коморбидность .

В другом подобным метаанализе проанализированы семь исследований в формате препринтов, и в нём ХОБЛ также выделена как одно из указаний на плохой исход течения COVID-19 .

Почему с ХОБЛ дела обстоят так плохо?

ХОБЛ — это такое повреждение лёгких, при котором разрушаются воздушные пузырьки — альвеолы. Это приводит к ухудшению газообмена и затруднению дыхания. ХОБЛ почти не поддаётся лечению. 85—90% случаев ХОБЛ возникает в результате долгосрочного курения.

Исследователи из Университета Британской Колумбии (University of British Columbia) обнаружили, что клетки лёгких курильщиков и пациентов с ХОБЛ имеют повышенную экспрессию рецептора АПФ2 (ACE2), который SARS-CoV-2 использует для проникновения в клетки. «Мы обнаружили, что у пациентов с ХОБЛ и у курильщиков в дыхательных путях повышен уровень АПФ-2, что может повысить риск развития осложнений при COVID-19 », — заявили они.

Такая повышенная экспрессия рецепторов АПФ2 — это, на самом деле, защитный механизмом, который запускается в ответ на повреждение альвеол. «Хотя повышенный уровень АПФ2 может защищать больного от тяжёлого повреждения легких», он может повышать риск осложнений при коронавирусной болезни, так как вирус использует этот рецептор для проникновения в эпителиальные клетки.

Тобиас Велте (Tobias Welte), координатор национальной кампании по борьбе с  COVID-19 в Германии, предполагает, что для таких больных может быть полезна персонализированная терапия, в которой имеет смысл пытаться изменять уровни АПФ2 для улучшения выживаемости у пациентов с  COVID-19 .

Обнадёживает лишь то, что у  бывших курильщиков уровни АПФ-2 — такие же, как у людей, которые никогда не курили.

Поэтому сейчас, наверное, лучшее время, чтобы мотивировать себя отказаться от этой вредной привычки.

Какие виды лечения используются для лечения тяжёлой степени COVID-19

Понедельник, 19 Октябрь 2020

Известно, что новую коронавирусную инфекцию переносят все по-разному.

От бессимптомного до крайне тяжёлого, порой несовместимого с жизнью состояния. Некоторые люди с большей вероятностью перенесут болезнь в тяжёлой форме.

На сегодняшний день нам по-прежнему необходимо принимать дополнительные меры для защиты тех, кто подвергается наибольшему риску.

  КТО НАХОДИТСЯ В ГРУППЕ РИСКА ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ COVID-19?

• люди от 65 лет и старше
• перенесшие трансплантацию органов и проходящие курс иммуносупрессивной терапии
• перенесшие пересадку костного мозга за последние 24 месяца
• находящиеся на иммуносупрессивной терапии по поводу лейкоза, лимфомы или миелодиспластического синдрома, диагностированных в течение последних 5 лет
• проходящие химиотерапию или лучевую терапию
• курение увеличивает риск тяжёлого течения COVID-19

 

КТО НАХОДИТСЯ В ГРУППЕ РИСКА СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ COVID-19?

люди с сопутствующими заболеваниями:

• хроническая почечная недостаточность
• заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, плохо контролируемое артериальное давление).
• хронические заболевания лёгких
• онкологическое заболевание (диагностированное за последние 12 месяцев)
• сахарный диабет
• ожирение с ИМТ ≥40 кг/ м2
• хроническое заболевание печени
• неврологические заболевания (инсульт, деменция, другие)
• первичный или приобретённый иммунодефицит

 

КАК ЗАЩИТИТЬ ЛЮДЕЙ ИЗ ГРУППЫ РИСКА?

Если вы здоровы, но в семье есть пожилой человек или родственник, имеющий хронические заболевания, вам все равно необходимо соблюдать меры профилактики.

Соблюдайте правила гигиены и проявляйте осторожность при общении с другими людьми. Это лучшая защита для вас и вашей семьи от коронавируса:

• чихайте и кашляйте только в салфетку иди свой локтевой сгиб
• немедленно выбрасывайте использованные салфетки в мусорное ведро и мойте руки

Важно: частое мытье рук водой с мылом, в том числе до и после еды, и после туалета, а также после посещения магазинов или других общественных мест, использование дезинфицирующих средств для рук на спиртовой основе (60% спирта), по возможности очищение и дезинфекция поверхностей, к которым вы прикасаетесь!

• держитесь на расстоянии 1,5 - 2 метров от других людей
• в общественных местах используйте медицинскую маску
• закажите доставку лекарств и продуктов, если это возможно. Если нет - отдавайте предпочтение ближайшим магазинам и аптекам избегая использования общественного транспорта.

Старайтесь как можно меньше контактировать с родственниками из групп риска, отложите поездки в гости, используйте телефон или

Если вы заболели - изолируйтесь в отдельной комнате.

С целью профилактики коронавирусной инфекции и её серьезных осложнений специалисты рекомендуют вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет, соблюдать правила личной и общественной гигиены и четко выполнять предписания в отношении соблюдения масочно-перчаточного режима, дистанцирования.