Ковид-19: мифы и реальность

Ковид-19: мифы и реальность

COVID‑19, новое респираторное заболевание человека, жертвами которого за год пандемии стали около 3 млн человек, является глобальным вызовом здравоохранению во всем мире. Вызвавший его инфекционный агент – новый коронавирус SARS‑CoV‑2 – имеет ряд существенных структурных отличий от других коронавирусов, что делает его более патогенным и способным быстро распространяться. В настоящем обзоре мы рассмотрим важные характеристики основного поверхностного антигена SARS‑CoV‑2 (шиповидного S-белка), такие как: (1) способность рецептор-связывающего домена (RBD) переходить из положения «стоя» («открытая» префузионная конформация) в положение «лежа» («закрытая» префузионная конформация) для ускользания от нейтрализующих антител; (2) использование преимуществ высокого сродства связывания RBD в открытой конформации с рецептором – ангиотензинпревращающим ферментом 2 человека для эффективного входа в клетку; (3) предактивация S-белка внутриклеточными фуриноподобными протеазами для распространения вируса по разным типам клеток. Мы рассмотрим взаимодействие S-белка с клеточными рецепторами, корецепторами и антагонистами и опишем гипотетический механизм дестабилизации гомотримерной структуры «шипа», запускающий слияние оболочки вириона с мембраной клетки при физиологическом значении рН и опосредующий вход вирусного нуклеокапсида в цитоплазму. Крайне важным с практической точки зрения, особенно при производстве вакцин, является обнаруженное свойство перехода префузионной конформации S‑белка в постфузионную на поверхности вирионов в случае инактивации их такими реагентами, как β‑пропиолактон. Мы также сравним несколько особенностей COVID‑19 и S‑белка вируса SARS‑CoV‑2 со вспышками тяжелого гриппа, вызванными высокопатогенными штаммами вируса гриппа А подтипов H5 и H7, и структурными характеристиками молекул гемагглютинина этих штаммов. В конце обзора коротко перечислены перспективные и внедренные в практику антивирусные и патогенетические средства терапии COVID‑19; рассмотрены традиционные и инновационные вакцины, недавно одобренные для профилактики заболевания, и их молекулярно-иммунологические особенности.

Связанные вопросы и ответы:

Какие органы и системы тела могут быть затронуты ковидом-19

Пневмония . Температура тела резко увеличивается, кашель усиливается, выделяется мокрота (при присоединении вторичной бактериальной крови она приобретает зеленовато-жёлтый оттенок, иногда можно заметить буроватые прожилки), возникают боли в груди во время кашля на стороне поражения и одышка, нарастает слабость и головная боль, возможно появление нейтрофильного лейкоцитоза в периферической крови (увеличение количества нейтрофилов).

Пневмония (воспаление лёгких)

Острый респираторный дистресс-синдром . Развивается в течение 2-6 дней от начала болезни. Характеризуется нарастанием сухого кашля, одышки, появлением учащённого поверхностного дыхания, участием вспомогательной мускулатуры во время дыхания, тахикардией, посинением губ и носа, прогрессирующим снижением уровня кислорода в крови ниже 90 %, нарушением кислотно-основного равновесия в организме. При выслушивании лёгких возможны хрипы, при рентгенографии — инфильтраты в лёгких, плевральный выпот. Прогноз часто неблагоприятный.

Мультисистемный воспалительный синдром . Развивается у детей и людей до 21 года. Проявляется длительной лихорадкой с температурой более 38°C, воспалительными изменениями большинства систем организма и повышением уровня воспалительных маркеров (С-реактивного белка, СОЭ, прокальцитонина, фибриногена и др.).

"Длительный COVID" (лонг-ковид), или постковидный синдром, — симптомы, продолжающиеся несколько месяцев: повышенная утомляемость, головные боли, головокружение, потеря вкуса и запаха, депрессия , непроходящий кашель, боли в груди, мышцах и суставах. В Международной классификации болезней (МКБ-10) это осложнение кодируется как U09.9 «Состояние после COVID-19 неуточнённое.

Спустя шесть месяцев после перенесённой коронавирусной инфекции у пациентов сохранялись тревожность (22,82 % больных), проблемы с дыханием (18,7 %), усталость (12,82 %), боли в груди и горле (12,6 %), головная боль (8,67 %) и когнитивные нарушения (7,88 %) . Симптомы чаще встречались у госпитализированных больных. Среди мужчин и пожилых пациентов более распространены проблемы с дыханием и когнитивные нарушения, среди женщин — головные боли, тревожность и депрессия .

Повреждения мозга при коронавирусе зачастую обусловлены декомпенсацией хронической патологии или остро возникающими нарушениями мозгового кровообращения (чаще у пожилых пациентов). Повреждает ли сам коронавирус головной мозг, пока неизвестно, исследования продолжаются.

. .

Как ковид-19 влияет на нервную систему

COVID-19 влияет на течение хронических неврологических заболеваний, особенно, связанных с нейроиммунными нарушениями. В некоторых случаях неврологические нарушения протекают атипично. без видимых признаков и расспознать их можно только на МРТ. По данным опубликованного обзора в The Lancet со стороны международного эксперта было выявлено, что у пациентов младшего возраста, переболевших СOVID-19, возможны поражения головного мозга (вплоть до инсульта), нервной ткани и позвоночника. С точки зрения патогенеза, неврологические нарушения при COVID-19 могут быть обусловлены «цитокиновым штормом», гипоксемией, нарушениями гомеостаза (энцефалопатия критических состояний), нейротропностью и нейровирулентностью SARS-CoV-2 (изолированное поражение черепных нервов, очаговые и диффузные поражения ЦНС), а также смешанным воздействием перечисленных факторов.

Актуальность.

В период пандемии по новой коронавирусной инфекции Сovid-19 дети и подростки могут быть подвержены риску заражения в семьях будучи в контакте с больными взрослыми и в то же время источником распространения инфекции. В большинстве случаев дети переносят COVID-19 легче взрослые, но в нередко у них могут диагностироваться различной степени выраженности неврологические синдромы — от краниальных мононевропатий до острой воспалительной полинейропатии Гийена–Барре и тяжелых поражений головного и спинного мозга в виде острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии и миелопатий. С точки зрения патогенеза, неврологические нарушения при COVID-19 могут быть обусловлены «цитокиновым штормом», гипоксемией, нарушениями гомеостаза (энцефалопатия критических состояний), нейротропностью и нейровирулентностью SARS-CoV-2 (изолированное поражение черепных нервов, очаговые и диффузные поражения ЦНС), а также смешанным воздействием перечисленных факторов. COVID-19 влияет на течение хронических неврологических заболеваний, особенно, связанных с нейроиммунными нарушениями. В некоторых случаях неврологические нарушения протекают атипично. без видимых признаков и расспознать их можно только на МРТ. По данным опубликованного обзора в TheLancet со стороны международного эксперта было выявлено, что у пациентов младшего возраста, переболевших СOVID-19, возможны поражения головного мозга (вплоть до инсульта), нервной ткани и позвоночника. Публикации и систематизированные сведения доказывают о разнообразных формах клинических проявлений при СOVID-19 поражений как периферической, так и центральной нервной систем. У детей раннего возраста благодаря анатомо-физиологическим особенностями ЦНС со склонностью к массивным воспалительным реакциям тканей головного мозга, более чувствительностью к гипоксии ткани гипоталамуса, а также функционально незрелому гематоэнцефалитическому барьеру с усилением поступления токсинов, приводит к повышению внутричерепного давления и отёку головного мозга, чаще всего развивается нейротоксикоз.

Могут ли у ковида-19 быть длительные последствия

1. Проблемы со слухом, шум в ушах и даже глухота. Риск появления осложнения у пациентов с гипертонией, атеросклерозом, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2. Повреждения мозга. Об этом заявили неврологи Британии, опубликовав материал в журнале Brain. У 40 пациентов после перенесённого заболевания диагностировали острый рассеянный энцефаломиелит.
3. Нарушения деятельности ЦНС вплоть до появления галлюцинаций.
4. Нарушения зрения. Информация опубликована в журнале The Lancet.
5. Осложнения на сердце при наличии хронических заболеваний сердца. Такие данные приводит журнал JAMA Cardiology.

В случае наличия хронических заболеваний, ситуация обостряется. Например, у людей с сахарным диабетом и лишним весом ковид-19 может стать спусковым крючком для аутоиммунных процессов. Среди них: подострый тиреоидит (воспаление щитовидной железы), Синдром Гийена–Барре (острая аутоиммунная полинейропатия), рассеянный склероз.

— Последствия COVID-19 могут отразиться на любом органе или системе организма, — объясняет Анна Чернышова, заместитель главного врача санатория «Знание», заведующая отделением физиотерапии. — Основная проблема — образование микротромбов в мелких сосудах. В постковидной реабилитации важно, в первую очередь, улучшить текучесть крови, чтобы она поступала во все клетки организма, насытить ткани кислородом. Самый простой способ заставить работать мышечные ткани и улучшить микроциркуляцию — это движение. Сложно двигаться или заниматься спортом при хронической усталости, но это необходимо, чтобы быстрее прошли последствия ковида.

Часто переболевшие ковид говорят: «У меня только обоняние пропало, значит, ничего страшного». Но этот симптом указывает на поражение нервных окончаний. Нарушается работа нервной системы, соответственно, остальные участки организма, за которые она ответственна, тоже могут пострадать.

В декабре в журнале Canadian Medical Association Journal опубликовано масштабное исследование учёных об осложнениях после ковид-19. Материалом для аналитики послужили данные о 70 288 амбулаторных и стационарных пациентах из базы данных здравоохранения США с 1 марта по 30 апреля. После COVID-19 риск возникновения:

• Пневомнии — 27,6%.
• Дыхательной недостаточности — 22,6%.
• Почечной недостаточности — 11,8%.
• Сепсис и системное воспаления — по 10,4.

Выявлена связь между ковид-19 и заболеваниями лёгких и ССС. Например, коллапс лёгкого, нарушения свёртываемости крови и воспаление сердца. Однако вероятность этого сценария после перенесённой коронавирусной инфекции невысока.

Как ковид-19 влияет на сердечно-сосудистую систему

Патогеном, вызывающим воспаление сердечной мышцы на фоне COVID-19, служит вирус семейства Coronaviridae ⎼ SARS-CoV-2, обладающий выраженной кардиотропностью. S-белок коронавируса нового типа имеет сродство к рецептору АПФ2, который, наряду с эпителием респираторных путей, экспрессируется в клетках многих других органов, в том числе, в кардиомиоцитах. Кроме прямого инфицирования, повреждение миокарда происходит опосредованно – в рамках системного аутоиммунного воспаления.

Вирусную РНК можно выделить из мышечной ткани сердца как в разгар инфекции, так и в течение 6-8 месяцев после нее. В зависимости от давности перенесенной коронавирусной болезни постковидный миокардит может протекать остро (в течение 1 мес.), подостро (от 1 до 3 мес.) или хронически (более 3 мес.). Воспаление миокарда при COVID-19 может развиваться изолированно или сочетаться с перикардитом ( миоперикардит ), эндокардитом, коронариитом , ковидной пневмонией.

Сообщается о редких случаях вакцин-индуцированного миокардита среди молодых людей, получивших мРНК-вакцину от COVID-19. У большинства пациентов симптомы поражения миокарда развивались в течение 10 суток после введения второго компонента вакцины, в единичных случаях – после иммунизации первым компонентом.

Факторы риска

Исходными состояниями, на фоне которых чаще возникает постковидный миокардит служат:

• первичные и вторичные кардиомиопатии ;
• хронический миокардит любой этиологии;
• мультисистемный воспалительный синдром у детей ;
• ОРДС, вызванный SARS-CoV-2.

Факторами, повышающими вероятность развития фульминантного миокардита с летальным исходом, выступают: мужской пол и возраст старше 65 лет; коморбидность по сердечно-сосудистым, легочным, эндокринным заболеваниям; полиорганная дисфункция, онкопатология и иммуносупрессивная терапия.

Могут ли у ковида-19 быть рецидивы

Первые сообщения о предполагаемых повторных инфекциях появились уже в 2020 году, ближе к концу лета, когда накопилось достаточное количество данных о переболевших. В подавляющем большинстве случаев на самом деле речь шла о схожем по симптомам ОРВИ или об ошибке тестирования. Однако постепенно население смирилось с том, что есть такие «невезунчики», которые болеют COVID-19 не по одному разу. А позже начали поступать данные.

В марте 2021 года датские ученые опубликовали в журнале Lancet статью, в которой анализировали случаи повторного заражения SARS-CoV-2 на примере выборки в несколько десятков тысяч человек. Согласно представленным данным, у 0,65% датчан, получивших положительный результат ПЦР-теста во время первой волны пандемии, был получен аналогичный результат во время второй волны. То есть, степень защиты от повторного заражения у людей, перенесших COVID-19, составила 80,5%.

Также оценивалась степень защиты у людей в возрасте 65 лет и старше – и она оказалась существенно ниже, только 47,1%. Женщины заболевали повторно так же часто, как и мужчины: 78,4% против 79,1%.

Не надо путать повторные инфекции с прорывными. Прорывные инфекции – случаи заболевания COVID-19 после полного курса вакцинации. Повторные инфекции – случаи заражения коронавирусом SARS-CoV-2 после подтверждения первого случая заражения (положительный ПЦР-тест) и последовавших за ним двух отрицательных результатов теста. Соответственно, это не одно и тоже, но есть люди, у которых инфекция является и прорывной, и повторной.

Как ковид-19 влияет на иммунную систему

Ученые из Института вирусологии Уханя опубликовали препринт научной статьи, в которой говорится о проведенном исследовании воздействия коронавируса на лимфоциты, — клетки крови, отвечающие за иммунитет.

Как сказано в аннотации к препринту, лимфопения (временное или стойкое снижение уровня лимфоцитов в крови. — «Известия») является типичным симптомом у пациентов с COVID-19. Ученые изучили состояние 55 выздоровевших от коронавирусной инфекции людей, чтобы узнать, как меняется со временем количество иммунных клеток в их крови.

«У пациентов с COVID-19 всё еще наблюдались значительные фенотипические изменения в лимфоцитах после клинического выздоровления через 4–11 недель. Это говорит о том, что инфекция SARS-CoV-2 глубоко влияет на лимфоциты и приводит к длительным потенциальным дисфункциям», — сказано в тексте.

Причем пациенты не показали даже тенденции к восстановлению числа лимфоцитов в течение всего периода наблюдения. Российские ученые подтверждают, что стойкое снижение уровня лимфоцитов в крови может быть следствием перенесенного вирусного заболевания. Однако механизмы, вызывающие потерю отдельных популяций иммунных клеток, пока еще хорошо не изучены, сообщил «Известиям» младший научный сотрудник лаборатории экспериментальной хирургии и онкологии Курского государственного медицинского университета Давид Наимзада.

— Известно, что их перманентная потеря может вызываться не только хроническими инфекциями, — пояснил ученый.

Могут ли у ковида-19 быть косметические последствия

Жалобы на выпадение волос после коронавируса – одни из самых частых у пациентов, которые обращаются к врачам-трихологам.

О негативных последствиях, к которым приводит коронавирус, пишут многие медицинские издания, и этот вопрос, видимо, еще долго будет тщательно исследоваться. Сегодня врачи знают об отрицательных последствиях для иммунной и нервной системы, о рисках ухудшения зрения и т.д. Однако сказывается ли перенесенный вирус на состоянии кожи, волос, ногтей – словом, влияет ли он на красоту? Об этом рассказала дерматолог, трихолог и миколог клиникиМария Истомина.

Ковид, кожа и проблемы: есть ли здесь связь?

Красота – это ухоженная, гладкая, здоровая кожа. Однако на ней, как в зеркале, мгновенно отражаются все проблемы со здоровьем, и перенесенный ковид тут не исключение. После заболевания многие пациентки отмечали, что кожа теряет тонус, становится сухой, появляются морщинки, пигментные пятна, воспаления и акне. Можно ли исправить состояние кожи? Да – но только спустя месяц после окончания вызванного коронавирусом заболевания, т.к. необходимо проверить состояние здоровья у врача и при необходимости провести лечение осложнений.

После этого можно записаться на прием к дерматологу или косметологу. Важно не заниматься самолечением и не рассчитывать, что кожа сама быстро восстановится. Врач проведет осмотр, если нужно – назначит анализы, а затем подберет процедуры, необходимые для восстановления кожи в каждом конкретной случае. Все методики доктора выбирают, исходя из индивидуальных особенностей пациентки, и проблем, с которыми она обратилась в клинику.

Как вернуть красоту коже

Если после ковида пациентка замечает, что появились морщины или их число увеличилось, то косметолог может рекомендовать лазерную коррекцию. Для этого используется пучок интенсивного света с безопасной для человека длиной волны. Обработка лазером вызывает усиленную выработку структурных белков кожи — эластина и коллагена. За счет этого кожа после процедуры становится гладкой, упругой и эластичной. Впрочем, лазером возможности современных косметологи не ограничены – врач может выбрать озонотерапию, эндермолифтинг, микротоковую терапию, миостимуляцию и т.д.

Перенесенный коронавирус может привести к ухудшению цвета лица из-за с дефицита различных микроэлементов и витаминов (например, железа и витамина D) во время болезни и лечения. Для того, чтобы восстановить должный уровень полезных веществ, врач может подобрать диету с продуктами, богатыми белком. Также важно соблюдать питьевой режим - пить 2 литра воды в день.

При появлении акне и воспалений тоже не нужно заниматься самолечением или тем более самостоятельно вскрывать гнойнички. Из-за этого может развиться вторичная инфекция, что приведет к новым осложнениям. Лучше всего обратиться к дерматологу, который после диагностики назначит корректное лечение. Например, есть разнообразные методы борьбы с акне – лазерное лечение, фото- или криотерапия. При использовании криотерапии жидкий азот увеличивает приток кислорода к клеткам кожи. Это стимулирует их восстановление, уменьшение пор, способствует заживлению воспалений.

Для защиты и предотвращения распространения эпидемии нам все еще настойчиво рекомендуют носить маски, что, однако, может привести к появлению воспалений, натертости и сухости кожи. Если вас беспокоят такие последствия масочного режима, то косметолог сумеет подобрать специальные уходовые средства, в том числе увлажняющие и защищающие кожу.

Волосы после ковида: как вернуть былую роскошь

Жалобы на выпадение волос после коронавируса – одни из самых частых у пациентов, которые обращаются к врачам-трихологам, при чем жалуются на эту проблему и мужчины, и женщины. Причиной волосопада зачастую становятся длительная высокая температура во время болезни, воспалительные процессы, формирование микротромбозов. К счастью, выпадение волос после ковида обратимо, т.е. со временем волосы начнут восстанавливаться. Также пока не было и случаев тотальной алопеции - полного выпадения волос.

Трихолог – специалист по сохранению здоровья волос – поможет выбрать средства для восстановления объема волос и стимуляции их роста. Помимо использования специальных лосьонов дома, также можно записаться по назначению врача на процедуры в клинике – например, мезотерапию, PRP-терапию, дерматологические пилинги.

Мезотерапия способствует обновлению тканей за счет биологически активных веществ, которые вводят в кожу иглой для микроинъекций. Инъекции в кожу головы помогают восстановить естественную густоту волос, т.к. увеличивает количество волосяных луковиц. Также мезотерапия кожи головы выступает в качестве профилактики выпадения волос, возникновения перхоти, секущихся концов, сухости или жирности волос.

Метод Platelet Rich Plasma (PRP-терапия) – это введение обогащенной тромбоцитарно плазмы пациента в кожу головы. Тромбоциты содержат протеины, которые стимулируют деление клеток. Благодаря этому быстрее восстанавливается нормальное состояние тканей.

Как ковид-19 влияет на эндокринную систему

Есть хорошие новости: до сих пор нет никаких указаний на то, что пациенты с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы подвергаются большему риску заражения COVID-19 или более тяжелому поражению при данной инфекции.

Однако среди этих пациентов есть те, кто получает тиреостатическую терапию препаратами тиамазола или пропилтиоурацила (болезнь Грейвса или другие варианты тиреотоксикоза). Им важно знать о возможном развитии побочных реакций, так как их проявления очень схожи с симптомами коронавирусной инфекции.

Редким побочным эффектом этих антитиреоидных препаратов является состояние, называемое агранулоцитозом (встречается у 0,2–0,5% людей, принимающих лекарство), при котором снижается количество иммунных клеток, борющихся с инфекцией. У пациентов могут быть такие симптомы, как лихорадка или боль в горле. Если это происходит, пациентам часто советуют прекратить лечение и обратиться в лабораторию для проведения анализа крови.

Агранулоцитоз с лихорадкой может представлять собой серьезную инфекцию, эту возможность нельзя игнорировать. Агранулоцитоз менее распространен у пациентов, длительно принимающих вышеуказанные препараты, особенно в малой дозировке (например, 15 мг), но все же может возникнуть. Если во время лечения начинается лихорадка или другие симптомы инфекции, лучше всего обратиться к эндокринологу или терапевту, чтобы определить, как лучше пройти обследование.

Пациенты должны всегда обращаться за медицинской помощью при симптомах, которые кажутся неотложными или опасными для жизни. Любой пациент с лихорадкой, кашлем или другими типичными симптомами инфекции COVID-19 должен немедленно обратиться за медицинской помощью, независимо от принимаемой терапии.

Как оказалось, вирус быстро адаптируется, имеет сродство к многим видам тканей и органов, что и обуславливает широкий спектр осложнений и разнообразную клиническую картину.

Несмотря на вакцинацию, которая доказанно снижает степень тяжести заболевания и риски тех самых осложнений, мы видим волнообразное течение заболеваемости, и после спада опять отмечается рост количества заболевших. В этом отношении Россия не является исключением. Многие люди переболели уже несколько раз коронавирусной инфекцией и не всегда готовы длительно придерживаться мер безопасности (частое мытье рук, социальная дистанция, ношение масок и т.д.). Осень 2022 года подхватила эстафету у августа этого же года, и в РФ продолжил отмечаться рост числа заболевших и количество госпитализаций, включая летальные исходы.

В СМИ часто упоминались факторы риска тяжелого течения коронавирусной инфекции, такие как ожирение, сахарный диабет. Врачи-эндокринологи на приеме стали регистрировать новые случаи патологии щитовидной железы, повышения уровня сахара после перенесенной инфекции.

В этой связи хотелось бы еще раз обозначить перечень наиболее частых симптомов, которые могут сопровождать пациента длительное время после выписки. Они носят неспецифический характер, поэтому могут требовать проведения дообследования, чтобы исключить поражение того или иного органа/системы.

Так, например, частыми спутниками перенесенной ковид-инфекции являются:

• сниженный эмоциональный фон,
• нарушение сна,
• тревожность и раздражительность,
• слабость,
• потливость и учащенное сердцебиение.

Данные жалобы могут возникнуть в рамках астенического или постковидного синдрома, но также могут сигнализировать о поражении щитовидной железы – органа, отвечающего за обменные процессы во всех органах и тканях.

На данный момент описано более 50 симптомов «long-ковид», которые проявляются в результате поражения различных органов и систем: дыхательной, нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, опорно-двигательной и т.д.

Могут ли у ковида-19 быть последствия для нервной системы

Поражение нервной системы возникает при любой клинической форме COVID-19, в том числе при бессимптомном или малосимптомном течении. Поскольку повреждение ЦНС и периферических нервных структур не всегда имеет непосредственную связь с коронавирусной болезнью, требуются дальнейшие масштабные исследования и метаанализы. При этом установление точных причинно-следственных связей затруднительно, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

SARS-CoV-2 тропен не только к респираторному эпителию, но и к нейронам, клеткам нейроглии и эндотелия. Наиболее вероятным путем проникновения вируса в головной мозг называют транссинаптический перенос по волокнам обонятельного нерва. Важное значение в патогенезе имеет контактное распространение вируса по эндотелию. Предполагается, что вирусные частицы также могут проникать в макрофаги и беспрепятственно проходить ГЭБ по механизму «троянского коня».

Предрасполагающие факторы

Вероятность появления нейроковида зависит от тяжести и клинического варианта коронавирусной инфекции . Острые осложнения со стороны ЦНС в 2-3 раза чаще возникают у пациентов с тяжелым COVID-19, которые получают лечение в отделениях интенсивной терапии. Отдаленные неврологические последствия возможны при любом варианте болезни, в том числе при заражении « омикроном », который считается менее опасным среди всех штаммов коронавируса.

Важный фактор риска позднего нейроковида – длительное и массивное медикаментозное лечение. Применение высоких доз системных кортикостероидов, моноклональных антител и сосудистых препаратов негативно влияет на церебральный кровоток. Ситуация ухудшается при полипрагмазии и у пациентов с коморбидными состояниями, требующими поддерживающей терапии. Прослеживается тенденция к увеличению частоты и тяжести нейроковида среди пожилых больных.