Тромботические осложнения и COVID-19: что нужно знать

Тромботические осложнения и COVID-19: что нужно знать

По данным публикации в журнале Радиология (Radiology) за апрель 2020 - Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands / Диагностика, профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений COVID-19: доклад Национального института общественного здравоохранения Нидерландов - внешняя ссылка

Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19) быстро распространяется по всему миру с момента ее первой вспышки в Ухане, Китай. COVID-19 вызывается тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (SARS-CoV-2), который передается от человека человеку главным образом через аэрозоли от кашля или чихания, а также через загрязненные поверхности. SARS-CoV-2 проникает в клетки путем эндоцитоза после связывания с белком трансмембранного ангиотензинпревращающего фермента-2 (ACE2) клеток легких, сердца, кровеносных сосудов, почек и желудочно-кишечного тракта. Диагноз COVID-19 подтверждается положительной обратной транскриптазной полимеразной цепной реакцией (ОТ-ПЦР) из носа, горла, мокроты или бронхоальвеолярного лаважа. Чувствительность этого теста является неоптимальной (50-80%), вероятно, из-за ошибки выборки, низких вирусных нагрузок, а также из-за времени выборки в течение заболевания. У большинства пациентов с COVID-19 неконтрастное КТ-сканирование грудной клетки показывает двусторонние помутнения по типу "матового стекла" с периферическим и базальным распределением. Чувствительность компьютерной томографии, а не специфичность, может быть выше, чем стандартный мазок из носоглотки ОТ-ПЦР.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое тромботические осложнения

Ассоциация флебологов России

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой, затрагивающей профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей. Значение ВТЭО обусловлено их чрезвычайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента.

Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен, является острым состоянием, развивающимся в результате комплексного действия ряда факторов. В общей популяции ежегодно фиксируют 50—70 новых случаев заболевания на 100 000 населения. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек. Экстраполяция этих данных на население Российской Федерации свидетельствует о том, что ежегодно когорта «венозных» пациентов в нашей стране увеличивается на 90—100 тыс.

Непосредственная угроза жизни больного связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с ТЭЛА. В течение 1 мес после выявления ТГВ по причине ТЭЛА умирают 6% пациентов. Но даже благополучный исход острого периода не означает исчезновения проблемы. В отдаленном периоде после ТГВ формируется посттромботическая болезнь (ПТБ) нижней конечности, сопровождающаяся глубокой дезорганизацией работы венозной системы нижних конечностей с высокой вероятностью развития трофических язв при отсутствии адекватного лечения. Еще одним возможным осложнением ТЭЛА служит хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), развивающаяся в исходе распространенной обструкции легочного артериального русла. Тяжелая ХПЭЛГ в течение 5 лет приводит к смерти 10—15% больных, перенесших массивную ТЭЛА.

Повышение качества диагностики, лечения и профилактики ВТЭО позволяет спасти жизнь тысяч людей, обеспечивает заметное снижение финансового давления на бюджет здравоохранения благодаря предотвращению тяжелых инвалидизирующих заболеваний. Добиться перелома ситуации возможно только с помощью широкого внедрения высокоэффективных лечебно-диагностических программ и стандартизации способов профилактики ВТЭО. Непременным условием служит строгое выполнение врачами всех специальностей современных рекомендаций, разработанных на основе совокупного мирового опыта.

Как часто встречаются тромботические осложнения при COVID-19

Когда пациенты поступают в больницу из-за ковида, обычной практикой является введение низких доз антитромботических препаратов для предотвращения образования тромбов. С 2020 года проводятся испытания, чтобы уточнить схемы назначения этих препаратов для максимального эффекта. Диагностика этих тромбов у пациентов с COVID-19 также может быть особенно сложной задачей.

Симптомы обострения лёгочной инфекции, связанной с вирусом, могут быть неотличимы от симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии. Симптомы тромбоза глубоких вен после коронавируса неотличимы от классических:

1. Отёк голени и стопы.
2. Болезненность мышц голени.
3. Вздутие подкожных вен.

Основные лабораторные признаки тромбоза при коронавирусе включают изменения коагулограммы. Проблема, связанная с COVID-19, заключается в том, что вирус может влиять на лабораторные тесты, которые также могут использоваться для диагностики венозных сгустков крови. У некоторых пациентов это означает, что тест на D-димер возможно не помогает диагностировать тромбы и вовремя начать их лечить.

Каждому пациенту с диагностированной коронавирусной инфекцией необходимо проводить исследование вен нижних конечностей. Обычно для этой цели достаточно ультразвуковой диагностики. Важно понимать, что тромбы могут возникать и в отдалённом периоде после заболевания, поэтому стандартом должна быть ультразвуковая диагностика вен ежемесячно на протяжении полугода после перенесённого ковида. Точный диагноз тромбоза, как осложнения коронавируса может поставить флеболог с помощью УЗИ диагностики. Назначение лекарственных средств против тромбозов позволит предотвратить тяжёлые осложнения.

Какие факторы риска могут увеличивать вероятность тромбозов при COVID-19

Чаще всего тромбы в глубоких венах образуются в синусах камбаловидной и икроножной мышц, где кровь течет медленнее всего. Так называемые пристеночные тромбы лишь частично перекрывают просвет сосуда, а закупоривающие полностью останавливают кровоток. При этом развиваются следующие симптомы:

• Тяжесть в ногах, боль и судороги

Застой крови и гипоксия тканей вызывают ощутимую тяжесть в ноге и неинтенсивную тупую, иногда пульсирующую или схваткообразную боль, разливающуюся по ходу вен. Боль усиливается при нажатии на икроножную мышцу. Обычно поражается только одна нога. Боль также усиливается при ходьбе и при движении в области голеностопного сустава. Нередко развиваются судороги мышц в пораженной ноге. На боль жалуется каждый второй пациент с ТГВ.

• Отек

Пораженная нога начинает увеличиваться в размерах, отекая буквально на глазах. Отек начинается примерно от голени. Этот признак развивается у 70% пациентов.

• Повышение температуры

Температура тканей в области отека повышается.

• Изменение цвета кожи

Из-за застоя крови перед закупоренным участком цвет кожи пораженной ноги становится синеватым, приобретает даже фиолетовый оттенок. Иногда на фоне роста температуры кожа краснеет. Из-за отека кожа натягивается и выглядит блестящей.

Существуют тесты, с помощью которых врачи оценивают вероятность тромбоза глубоких вен.

• Тест Хоманса

Человек ложится на спину и сгибает ноги в коленях. Врач сгибает стопу в голеностопе в тыльном направлении. Ощущение резкой или тянущей боли в икроножных мышцах говорит о том, что скорее всего у пациента тромбоз глубоких вен, а боль вызвана сдавливанием пораженных вен мышцами. Этот тест срабатывает в первые 2-5 суток заболевания.

• Тест Пратта

Пациент ложится на спину, сгибает пораженную ногу в колене, обхватывает икроножную мышцу обеими руками и сдавливает подколенную вену в области голени. Боль говорит о тромбозе глубоких вен.

• Тест Мейера

Икроножную мышцу пациента следует придавить ладонью по направлению к костям голени. Боль – признак ТГВ.

• Тест Лувальлубри

Пациента просят покашлять. При сокращении мышц пресса давление крови распространяется до того участка ноги, где находится тромб, вызывая боль.

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей тоже встречается, но существенно реже. Среди возможных симптомов:

• Боль в шее и в плече, которая может разливаться до предплечья.
• Отек пораженной конечностей, иногда только кисти.
• Слабость в пораженной руке.
• Голубоватый цвет кожи пораженной руки.

Как можно диагностировать тромботические осложнения при COVID-19

В апреле представители общественного здравоохранения связали вакцину Johnson&Johnson с редкими случаями тромбообразования. Исследование предполагает, что антитела, связанные с этим заболеванием, прикрепляются к определенному месту на белке, участвующем в образовании сгустка, - пишет sciencenews.org со ссылкой на Nature.

Некоторые вакцины COVID-19 связывают с опасными, но невероятно редкими тромбами. Теперь небольшое исследование раскрывает новые подробности того, как образуются эти сгустки.

Индуцированные вакциной антитела прикрепляются к белку, участвующему в свертывании крови, в том же месте, что и антикоагулянтный препарат гепарин, побуждая тромбоциты образовывать сгустки.

Исследователи уже знали, что вакцины COVID-19, разработанные Johnson&Johnson и AstraZeneca, иногда могут вызывать выработку в организме антител, которые прикрепляются к белку, называемому фактором 4 тромбоцитов, или PF4, который затем вызывает образование тромбоцитов сгустков. Состояние, вызванное вакциной, похоже на то, что происходит с гепарином - разжижителем крови, который также может присоединяться к PF4. Когда гепарин связывается с белком, иммунная система некоторых людей атакует связанные молекулы - это противоречивое состояние, называемое гепарин-индуцированной тромбоцитопенией, также характеризующееся свертыванием.

Даже в свете этих сходств все еще было неясно, используют ли антитела, вызванные лечением гепарином, и вакцины COVID-19 одинаковый механизм, чтобы заставить тромбоциты свертываться.

Анджела Хьюн - иммунолог по тромбоцитам из Университета Макмастера в Гамильтоне (Канада) и ее коллеги проанализировали PF4-распознающие антитела у 10 пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и пяти пациентов с сгустками, вызванными вакциной COVID-19 - состоянием, называемым иммунной тромбоцитопенией, вызванной вакциной. Иммунные белки пациентов с VITT прикреплялись к тому же месту на PF4, что и гепарин, намекая на то, что вакцины против гепарина и COVID-19 вызывают свертывание крови аналогичным образом.

Исследователи говорят, что антитела, связывающие PF4, - это еще не все, когда дело доходит до свертывания крови. Знание того, как образуются сгустки, может помочь в их лечении.

Представители общественного здравоохранения продолжают утверждать, что преимущества вакцин против COVID-19 намного перевешивают риски редкого состояния свертывания крови.

Какие симптомы могут указывать на тромбозы при COVID-19

Новый коронавирус повреждает эндотелий — слой клеток, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных сосудов, что вызывает повышенное тромбообразование. Это одно из самых опасных последствий воздействия SARS-Cov-2 на организм, наряду с «цитокиновым штормом».

— Вскрытия погибших от COVID-19 пациентов показали, что в 90% случаев их легкие были забиты тромбами, — сообщил «Известиям» член-корреспондент РАН, профессор МГУ им.М.В. Ломоносова Фазли Атауллаханов. — Наше исследование направлено на то, чтобы уменьшить смертность от коронавируса.

Как отметил ученый,около месяца назад Минздрав РФ ввел в протокол лечения всех поступающих в стационары пациентов с COVID-19 профилактическую дозу гепарина — препарата, резко понижающего активность свертывания крови.

— Наши исследования показали, что профилактическая доза гепарина хорошо помогает в 70% случаев. Но для 20% пациентов она недостаточна, а для 10% избыточна — такие больные подвергаются риску кровотечений. Врач видит, что состояние пациента продолжает ухудшаться, и увеличивает дозу гепарина на свой страх и риск, — прокомментировал эксперт.

Фото: агентство городских новостей «Москва»/Александр Авилов

Прибор «Регистратор тромбодинамики», по его словам, позволяет сделать этот процесс контролируемым и безопасным.

— Прибор создан 10 лет назад для диагностики гемостаза (система организма, которая поддерживает жидкое состояние крови, отвечает за остановку кровотечений и растворение тромбов, выполнивших свою функцию. — «Известия»), профилактики и лечения инфарктов, инсультов, тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, — пояснил «Известиям» Илья Спиридонов, генеральный директор компании ГемаКор, которая производит прибор.

Если у пациентов с COVID-19 регулярно отслеживать состояние свертывания крови при помощи данного прибора, то бороться с тромбозом можно не вслепую, а точно регулируя дозу антикоагулянта в зависимости от особенностей организма.

Как лечить тромботические осложнения при COVID-19

Елена Нечаенко, «АиФ-Здоровье»: Какие хронические заболевания сильнее всего ухудшают течение коронавируса?

Нана Погосова : Выверенных показателей смертно;сти от COVID‑19 пока нет, но она значительно выше при наличии сердечно-сосудистых заболеваний (особенно при ишемической болезни сердца). Два других значимых негативных фактора — сахарный диабет и ожирение. И конечно, возраст более 65 лет.

— Как коронавирусная инфекция влияет на сердце?

— Новый коронавирус поражает, как оказалось, в основном 2 вида клеток — эпителиальные (дыхательных путей) и эндотелиальные (стенок сосудов). COVID-19 тяжёлого течения — это, по сути, микроангиопатия, при которой повреждаются стенки мелких кровеносных сосудов и происходят мелкие кровоизлияния во множестве органов. При болезнях сердца исходно имеются изменения сосудистой стенки, что облегчает реализацию подобного сценария.

Осложнения у таких больных возникают чаще. Наиболее часто тяжёлое течение COVID-19 может проявляться выраженной одышкой и снижением сатурации (насыщения крови кислородом). Сильно страдают лёгкие, иногда поражается до 80–90% лёгочной ткани. Поразительной особенностью COVID-19 является очень быстрое, у некоторых пациентов молниеносное, прогрессирование дыхательной недостаточности, которое может привести к отёку лёгких. Человек задыхается. В некоторых случаях для облегчения состояния бывает достаточно кислородной поддержки с помощью специальной маски или канюли, в других — приходится прибегать к аппаратам ИВЛ. Могут развиваться и острые повреждения самого сердца, жизнеугрожающие аритмии, а также острые поражения почек, печени, кишечника. Воспалительная реакция организма при тяжёлом COVID-19 настолько сильная, что врачи называют её цитокиновым штормом (цитокины — это маркеры воспаления).

— Говорят, некоторые препараты от гипертонии повышают риск заражения? Может, лучше их пока временно не принимать?

— Совокупный анализ всех случаев заражения в мире показал, что это неправда. Более того, если пациенты принимают ингибиторы АПФ (это эналаприл и другие «-прилы»), у них смертность при тяжёлом течении COVID‑19 не выше, а ниже.