Обезболивающие препараты после операции: что важно знать

Обезболивающие препараты после операции: что важно знать

Предупреждение! Препарат рецептурного отпуска! Использовать только после назначения врача!

Опубликовано в журнале:"Анестезиология и реаниматология", 5,2003;
Государственный медицинский центр Минздрава РФ; КБ N2, Москва

Результаты исследований

Современное состояние проблемы. Хирургические вмешательства на органах брюшной полости доминируют в общей структуре операций различных хирургических клиник. В современном развитии абдоминальной хирургии можно отметить две особенности. С одной стороны, значительно увеличилась доля операций, выполняемых с применением эндоскопической техники, позволяющей снизить их травматичность и сократить период послеоперационной реабилитации пациентов. С другой стороны, сместились в сторону радикализма взгляды на операбельность пациентов со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости в их поздних стадиях. В частности, увеличилось количество расширенных радикальных вмешательств, сопровождающихся обширной лимфодиссекцией и затрагивающих ряд стрессогенных органов и тканей. Чем массивнее повреждение тканей, тем более выражены сопровождающая его воспалительная реакция и интенсивность послеоперационного болевого синдрома (ПБС).

Известно, что послеоперационная боль является мощнейшим триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и вызывающим дисфункцию различных органов и систем. Углубленное изучение патофизиологии послеоперационного периода привело к тому, что первоначальная вера в адаптационную мудрость организма сменилась осознанием необходимости максимального подавления хирургического стресс-ответа. Отсюда следует логический вывод, что адекватная анальгезия может улучшить исход хирургического лечения. Однако в последние годы были получены парадоксальные данные, свидетельствующие о том, что клинически эффективное обезболивание, достигнутое с применением таких современных методик, как контролируемое пациентом внутривенное введение опиоидов или эпидуральное введение опиоидов, не оказывает существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений и исход лечения . В табл. 1 представлены данные, полученные Н. Kehlet и К. Holte на основании метаанализа более 20 рандомизированных контролируемых исследований, включавших несколько тысяч пациентов.

Связанные вопросы и ответы:

Какие обезболивающие препараты обычно назначаются после операции

Предупреждение! Препарат рецептурного отпуска! Использовать только после назначения врача!

Издание: Российский научный центр хирургии РАМН.

СТАТЬЯ

Неудовлетворительная эффективность обезболивающей терапии в послеоперационном периоде остается одной из наиболее актуальных проблем в медицине. Несмотря на широкий выбор медикаментозного и немедикаментозного обезболивания, 33-75% пациентов жалуются на среднюю и сильную боль (Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R. 1998).

"Хирургический" стресс и послеоперационная боль усиливают нагрузку на практически все жизненно важные системы организма. Напряжение функций этих систем, прежде всего кровообращения и дыхания, проявляется повышением давления, тахикардией, нарушением ритма сердца, учащением дыхания и т.д. К другим клиническим проявлениям "дискомфорта", обусловленного болью в раннем послеоперационном периоде, относятся: снижение двигательной активности, неспособность пациента откашливать мокроту и глубоко дышать, "вынужденное" положение, депрессивное состояние. Известно, что после операций на грудной клетке, эпигастральной области, у пациентов с неадекватным обезболиванием в ближайшем послеоперационном периоде, отмечаются нарушения функции внешнего дыхания: снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ) на 50-75%, функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ). Spence A.A., Smith G.(1971) выявили различия вентиляционно-перфузионных отношений и альвеолярно-артериального градиента по О₂у больных при эффективном и неэффективном обезболивании. Снижение ФОЕЛ до 60% от исходной величины увеличивает количество осложнений в системе дыхания. Кроме того, снижение ФОЕЛ до 40% от исходной величины повышает тяжесть легочных осложнений. Наконец, неэффективное обезболивание в ближайшие сутки послеоперационного периода, возможно, служит одной из причин формирования впоследствии хронической боли, которая может сохраняться у пациентов в течение длительного времени.

Как долго можно принимать обезболивающие препараты после операции

Предупреждение! Препарат рецептурного отпуска! Использовать только после назначения врача!

Опубликовано в журнале:"Анестезиология и реаниматология", 5,2003;
Государственный медицинский центр Минздрава РФ; КБ N2, Москва

Результаты исследований

Современное состояние проблемы. Хирургические вмешательства на органах брюшной полости доминируют в общей структуре операций различных хирургических клиник. В современном развитии абдоминальной хирургии можно отметить две особенности. С одной стороны, значительно увеличилась доля операций, выполняемых с применением эндоскопической техники, позволяющей снизить их травматичность и сократить период послеоперационной реабилитации пациентов. С другой стороны, сместились в сторону радикализма взгляды на операбельность пациентов со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости в их поздних стадиях. В частности, увеличилось количество расширенных радикальных вмешательств, сопровождающихся обширной лимфодиссекцией и затрагивающих ряд стрессогенных органов и тканей. Чем массивнее повреждение тканей, тем более выражены сопровождающая его воспалительная реакция и интенсивность послеоперационного болевого синдрома (ПБС).

Известно, что послеоперационная боль является мощнейшим триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и вызывающим дисфункцию различных органов и систем. Углубленное изучение патофизиологии послеоперационного периода привело к тому, что первоначальная вера в адаптационную мудрость организма сменилась осознанием необходимости максимального подавления хирургического стресс-ответа. Отсюда следует логический вывод, что адекватная анальгезия может улучшить исход хирургического лечения. Однако в последние годы были получены парадоксальные данные, свидетельствующие о том, что клинически эффективное обезболивание, достигнутое с применением таких современных методик, как контролируемое пациентом внутривенное введение опиоидов или эпидуральное введение опиоидов, не оказывает существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений и исход лечения . В табл. 1 представлены данные, полученные Н. Kehlet и К. Holte на основании метаанализа более 20 рандомизированных контролируемых исследований, включавших несколько тысяч пациентов.

Какие возможные осложнения могут возникнуть при использовании обезболивающих препаратов после операции

Основной причиной аллергических реакций является гиперчувствительность к компонентам раствора. Препарат, попавший в организм, трансформируется в неполноценный антиген – гаптен. Далее гаптен образует комплекс с белком и воспринимается организмом как чужеродный агент. Провоцирующим фактором становятся особенности обмена веществ конкретного больного. Биотрансформация препарата может несколько отличаться от нормальной, что приводит к образованию комплексов, вызывающих аллергию. Интенсивность симптоматики зависит от степени сенсибилизации организма. Помимо реакций гиперчувствительности осложнения при введении местных анестетиков возникают по следующим причинам:

• Врачебная ошибка . Включает неправильный выбор обезболивающего или его дозировки, отказ от использования сосудосуживающих веществ в составе лекарственного раствора, нарушение техники манипуляции. Все это преимущественно приводит к токсическому воздействию препаратов на сердце и головной мозг, инфекционным процессам. При неправильном проведении процедуры могут иметь место повреждения нервных стволов, сосудов, других структур.
• Неадекватная реакция. Чрезмерная двигательная активность пациента в ответ на действия специалиста порой становится причиной отлома инъекционной иглы. Подобное чаще происходит с тонкими иглами диаметром 0,6 мм (23G). Кроме того, при резких движениях больного возможна излишняя травматизация мягких тканей, поражение сосудов и нервов (если инфильтрация производится вблизи сосудисто-нервных пучков).
• Длительная анестезия . При необходимости обеспечения продолжительной спинальной анестезии раствор подают в эпидуральное пространство через тонкий катетер. Анестетик депонируется вокруг нервов, его концентрация становится токсической. Развивается стойкий неврологический дефицит – синдром конского хвоста . Одномоментное введение большой дозы препарата провоцирует тотальную спинальную анестезию с двигательной блокадой и угнетением продолговатого мозга.

Как избежать зависимости от обезболивающих препаратов после операции

Все современные обезболивающие препараты можно разделить на 2 большие группы: ненаркотические и наркотические. Среди наркотических (опиоидных) анальгетиков известны:

• средства природного происхождения – Кодеин, Морфин;
• полусинтетические – Этилморфин, Омнопон, Морфилонг;
• синтетические – Промедол, Набулфин, Трамадол.

Препараты наркотического ряда обладают следующим свойствами.

1. Сильным обезболивающим действием, что является особенно ценным в послеоперационном периоде.
2. Определенным психотропным эффектов (состояние удовлетворения и эйфории), что является основанием для развития наркотической зависимости и ограниченной продолжительностью применения этих средств.
3. Возможно развитие тяжелых побочных эффектов, таких как нарушение сердечной деятельности и дыхания, повышение тонуса кишечника и мочевого пузыря, возникновение рвоты.

С другой стороны, при кратковременном применении (1-3 дня) наркотических анальгетиков и выборе правильной дозы для конкретного пациента вероятность развития побочных эффектов низкая, а высокая эффективность в плане устранения боли после операции. Любые опиоидные анальгетики отпускаются в аптеке только по специальному врачебному рецепту.

Ненаркотические обезболивающие препараты обладают значительно менее выраженным болеутоляющим эффектом. Однако, собственно обезболивающее действие сочетается с противовоспалительным и жаропонижающим, что не менее важно в период после операции. Наибольшей и заслуженной популярностью пользуются следующие обезболивающие средства этой группы:

• Индометацин;
• Диклофенак натрия (калия);
• Мелоксикам;
• Лорноксикам;
• Ибупрофен;
• Нимесулид;
• Кеторолак.

НПВС – это препараты «первой линии» для терапии воспалительных заболеваний опорно-двигательной системы, а также как собственно обезболивающие средства для пациентов после операции. Несомненная клиническая эффективность НПВС ограничивается серьезными побочными эффектами (образование язв на слизистой ЖКТ, поражение почек).

Одним из преимуществ нестероидных анальгетиков для пациента является удобная форма выпуска: существуют как уколы, так и таблетки. Нередко назначается сначала инъекционная форма НПВС, которая обладает более быстрым и выраженным болеутоляющим эффектом, а затем пациенту можно перейти на таблетки и принимать их по мере необходимости.

Врачи подчеркивают важность эффективного обезболивания в послеоперационном периоде, так как это значительно влияет на восстановление пациентов. Современные обезболивающие препараты, включая опиоиды и нестероидные противовоспалительные средства, позволяют значительно снизить уровень боли и улучшить качество жизни после хирургического вмешательства. Специалисты отмечают, что индивидуальный подход к выбору обезболивающих средств, с учетом особенностей пациента и характера операции, является ключевым фактором для достижения оптимального результата.

Кроме того, врачи акцентируют внимание на необходимости мониторинга и корректировки дозировок, чтобы избежать побочных эффектов и зависимости. В последние годы наблюдается тенденция к использованию мультидисциплинарных подходов, включая комбинирование различных классов препаратов, что позволяет добиться более эффективного обезболивания с минимальными рисками. Таким образом, правильное применение обезболивающих средств в послеоперационный период способствует не только снижению болевого синдрома, но и ускорению процесса реабилитации.

Можно ли принимать обезболивающие препараты после операции без назначения врача

При лечении нестероидными противовоспалительными лекарствами часто возникают осложнения, вызванные взаимодействием НПВС с другими препаратами. Поэтому перед одновременным приемом лекарств врач должен оценить риски их взаимодействия.

НПВП негативно взаимодействуют с множеством препаратов, включая лекарства из своей группы:

• НПВС с ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов АТ1, бета-адреноблокаторами и петлевыми диуретиками. Из-за механизма действия, связанного с ингибированием синтеза простагландинов, НПВС неблагоприятно взаимодействуют с препаратами, применяемыми в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в частности с карведилолом и небивололом, и петлевыми диуретиками, ограничивая эффективность сердечно-сосудистых препаратов и диуретиков.
• Ибупрофен с ацетилсалициловой кислотой . Ибупрофен ослабляет кардиопротекторное действие аспирина. Поэтому пациенты, принимающие АСК профилактически в малых дозах (75-150 мг), могут при соответствующих показаниях принимать ибупрофен максимум в одной суточной дозе, не ранее, чем через 2 часа после приема аспирина. 
• Ацетилсалициловая кислота и другие НПВП со спиртом. Алкоголь усиливает повреждающее действие АСК на слизистую желудка. Повышается риск кровотечения. Последствиями могут быть: боли в животе, смолистый стул, рвота, наличие крови в стуле, тошнота, чувство тяжести.
• НПВС с сульфонилмочевиной , антикоагулянтами из группы антагонистов витамина К, противоэпилептическими препаратами . Большинство нестероидных ПВ средств сильно связаны (более 90%) с белками крови. Также характеризуются высоким сродством к альбумину и перечисленные препараты. Поэтому клиническим эффектом взаимодействия будет увеличение свободной фракции препаратов, вытесненных НПВП из комбинаций с альбумином и активное развитие побочных эффектов.
• НПВС с метотрексатом . НПВС способны вызывать повышение содержания лития и метотрексата в крови, поэтому при их приеме необходимо контролировать концентрацию этих веществ. При сочетании НПВС с метотрексатом не исключено токсическое действие метотрексата на костный мозг. 
• НПВП с антиагрегантными препаратами . Комбинация увеличивает риск кровотечений. 
• НПВП со спиронолактоном (Верошпирон) . Может привести к гиперкалиемии (высокая концентрация ионов калия в сыворотке крови). 
• НПВП с антагонистами Н2-рецепторов . Например, Ранигаст, Фамогаст, Ульфамид при приеме с НПВС не защищают пищеварительный тракт от повреждения, а маскируют симптомы.
• Баклофен с ибупрофеном . Ибупрофен нельзя сочетать с баклофеном, ибупрофен задерживает выведение баклофена, особенно у пациентов с нарушением функции почек, что приводит к отравлению. Можно сочетать с баклофеном препараты с обезболивающим и противовоспалительным действием, содержащие декскетопрофен. Если речь идет о жаропонижающем действии, можно использовать парацетамол. Баклофен полностью выводится из организма только через 72 часа, поэтому одновременный прием ибупрофена исключен.

Как обезболивающие препараты взаимодействуют с другими лекарствами

Грудное молоко – это субстанция, которая образуется в результате фильтрации плазмы крови и ее обогащения питательными веществами. Многие соединения, употребляемые матерью, могут преодолевать сосудистый барьер и попадать в молоко. Лекарственные препараты не являются исключением.

После внутримышечного введения максимальная концентрация Диклофенака в крови достигается через 15–20 минут. Активные вещества практически сразу же подвергаются пресистемной элиминации, то есть интенсивно выводятся еще до попадания в кровяное русло.

Около половины Диклофенака распадается на метаболиты при прохождении через печень, поэтому в кровоток поступает сравнительно небольшой процент вещества. В синовиальной жидкости суставов Диклофенак оказывается на 2–4 позже, чем в плазме крови.

Несмотря на то что в грудное молоко средство попадает в небольшом объеме и не способно причинить вреда ребенку, абсолютно безопасным назвать его нельзя. Чтобы устранить сомнения, необходимы рандомизированные исследования у большого количества кормящих женщин, что не представляется возможным.

Уколы Диклофенак назначаются при выраженном болевом синдроме; чтобы ускорить эффект и уменьшить дискомфорт при введении, ампулу предварительно разогревают до температуры тела.

Внутримышечное введение необходимо только при сильных болях, которые могут сопровождать артроз, артрит, корешковый синдром, серьезную травму (например, перелом). В остальных случаях Диклофенак при грудном вскармливании лучше применять в других лекарственных формах – таблетках, свечах или мазях.

Кормящим матерям уколы Диклофенака назначаются в дозировке 75 мг/день. Максимально допустимая длительность лечения составляет не более двух недель. Инъекции прекращают после купирования болевого синдрома, а также при появлении побочных эффектов – болей в животе, кожной сыпи или отеков.

Какие обезболивающие препараты разрешены при кормлении грудью после операции

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Несмотря на значительные успехи в лечении боли, достигнутые в последние 10-15 лет, послеоперационный болевой синдром (ПБС) продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой. На IV-м Конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли, проходившем под девизом: «Европа против боли – не страдайте в молчании» (Прага, сентябрь 2003 г), было отмечено, что не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдает от послеоперационной боли. При этом в 45-50% случаев интенсивность боли является средней и высокой, а 15-20% пациентов отмечают, что интенсивность боли превысила ожидавшуюся ими.

В одном из наиболее крупных исследований (около 20.000 пациентов хирургических отделений Великобритании) послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности в среднем были отмечены в 29,7% (26,4-33%) случаев, высокой интенсивности – в 10,9% (8,4-13,4%) случаев (Dolin S., Cashman J.,2002).

Хронизация острого послеоперационного болевого синдрома. Обширное повреждение тканей при хирургических вмешательствах может индуцировать патофизиологические изменения периферического и центрального звена ЦНС, которые приводят к формированию послеоперационного хронического болевого синдрома (ХБС). Проблема ХБС (по существу, являющегося ятрогенным страданием) впервые была поднята в 90-е годы XX-го века. Подсчитано, что частота постторакотомического ХБС приближается к 45%, постмастэктомического – к 35-38%, после «открытых» холецистэктомий ХБС развивается приблизительно в 25% случаев, у пациентов, перенесших операции по поводу паховых грыж, так называемый генито-феморальный болевой синдром возникает в 10-12% случаев и т.д. (Perkins F., Kehlet H.,2000).

Развитие послеоперационного ХБС является серьезной медико-социальной проблемой, имеющей, кроме всего прочего, большое экономическое значение. По подсчетам американских специалистов, стоимость лечения ХБС, развившегося у 30-летнего пациента, к концу его жизни достигает 1.000.000 $. В связи с этим, основной задачей повышения эффективности послеоперационного обезболивания на современном этапе является профилактика хронизации острого ПБС.

Несколько слов о патофизиологии острой боли. Вокруг операционной раны формируются зоны гиперальгезии, т.е. повышенной болевой чувствительности (зоны сниженных болевых порогов). Различают первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гиперальгезия быстро развивается в непосредственной близости от раны, в зоне поврежденных тканей. Патофизиологической основой первичной гипералгезии является избыточное повышение чувствительности (сенситизация) болевых рецепторов (ноцицепторов). При повреждении тканей происходит активация синтеза метаболитов арахидоновой кислоты. Сенситизация периферических ноцицепторов обусловлена действием медиаторов боли (алгогенов), выделяющихся из плазмы крови, поврежденных клеток, а также из окончаний С-афферентных волокон.

Позднее вне зоны повреждения формируется вторичная гиперальгезия . Область вторичной гипералгезии располагается не только вокруг зоны повреждения, но и на удалении от нее. Она развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. В частности, повышается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции. Одним из основных механизмов центральной сенситизации является развитие феномена «взвинчивания» активности ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, проявляющееся прогрессивным увеличением частоты потенциалов действия, генерируемых ноцицептивными нейронами в ответ на повторную стимуляцию С-афферентов. «Расползание» зоны избыточной болевой чувствительности вокруг операционной раны обусловлено расширением рецептивных полей нейронов задних рогов спинного мозга. Данный процесс происходит на протяжении 12-18 часов, что, в значительном проценте случаев, обусловливает усиление интенсивности послеоперационных болевых ощущений ко 2-м суткам после операции.

Влияют ли обезболивающие препараты на процесс заживления ран после операции

После приема обезболивающего средства, особенно если оно содержит активные компоненты, важно ожидать определенный срок, прежде чем употреблять алкоголь. Это связано с тем, что оба этих вещества могут воздействовать на организм и вызывать неожиданные побочные эффекты или усилить друг друга.

Самый оптимальный срок, который рекомендуется соблюдать перед употреблением алкоголя после приема обезболивающего средства, составляет 24 часа. В течение этого времени организм будет иметь возможность полностью усвоить и метаболизировать обезболивающее вещество, а также снизить его концентрацию в крови до безопасных значений.

Нельзя забывать, что каждый организм индивидуален и метаболизм может отличаться у разных людей, поэтому этот срок является рекомендательным и может немного варьировать в зависимости от конкретной ситуации. Лучше всего проконсультироваться с врачом или фармацевтом, чтобы уточнить, как долго нужно воздерживаться от употребления алкоголя после приема обезболивающего средства в вашем конкретном случае.

Важно отметить, что взаимодействие обезболивающих средств и алкоголя может быть опасным и привести к нежелательным побочным эффектам, таким как повышение риска развития печеночной недостаточности, нарушение работы нервной системы и увеличение вероятности травмы. Поэтому рекомендуется воздерживаться от употребления алкоголя во время приема обезболивающих средств. Это особенно важно в случае приема препаратов, которые содержат ацетаминофен, так как при его совместном употреблении с алкоголем может произойти токсическое воздействие на печень и вызвать серьезные проблемы со здоровьем.

В целях безопасности и сохранения вашего здоровья, рекомендуется соблюдать регламент по времени между приемом обезболивающих средств и употреблением алкоголя. Это позволит избежать потенциальных проблем и сохранить эффективность обоих средств при необходимости их одновременного использования.