Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Краткое описание

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Краткое описание

Утвержден протоколом
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения

Термин «острый инфаркт миокарда» (асutе myocardial infarction) (ОИМ/АМI) необходимо использовать, когда есть клинические доказательства некроза миокарда, обусловленные ишемией миокарда. В данных условиях при любом из ниже перечисленных случаев ставится диагноз инфаркта миокарда.
Обнаружение повышения и/или снижения уровня (значений) сердечных биомаркеров (предпочтительно тропонина) при условии, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела, и это повышение уровня биомаркера сочеталось как минимум с одним из следующих признаков:
- симптомы ишемии;
- новые или вероятно новые значительные изменения сегмента ST и зубца Т или появление блокады левой ножки пучка Гиса;
- появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
- обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда;
- выявление внутрикоронарного тромба при коронароангиографии или аутопсии.
Сердечная смерть с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, и, возможно, вновь появившиеся ишемические изменения на ЭКГ или вновь появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), в условиях когда смерть наступила до того, как были взяты анализы крови или до, того как могли повыситься уровни биомаркеров некроза миокарда.
Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством, по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 5 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита или при повышении уровня тропонина более, чем на 20%, если отмечалось повышение исходного уровня при его стабильном значении или снижении в динамике. Кроме динамики уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков:
- симптомы ишемии миокарда;
- новые признаки ишемии на ЭКГ или новая блокада ЛНПГ;
- ангиографически доказанное нарушение проходимости основных коронарных сосудов или ветвей;
- выраженное замедление кровотока или эмболия;
- обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда.
Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии, при установлении ишемии и подъема и/или снижения кардиальных биомаркеров так, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела, но при этом, смерть, наступила до того, как сердечные биомаркеры высвободились в кровь или до того, как повысились значения сердечных биомаркеров.
Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 10 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита у пациентов с исходно нормальным уровнем тропонини (≤99-ого процентиля).
Кроме повышения уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков:
- новый патологический зубец Q или новая блокада ЛНПГ;
- ангиографически документированная окклюзия шунта или новой артерии;
- обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных: методах визуализации миокарда.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Клинический протокол диагностики и лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, с зубцом Q (трансмуральный)
Kод протокола:
Koд (-ы) МКБ-10:
I 21 - Острый инфаркт миокарда
I 21.0 - Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
I 21.1 - Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
I 21.2 - Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
I 21.3 - Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
I 22 - Повторный инфаркт миокарда
I 22.0 - Повторный инфаркт передней стенки миокарда
I 22.1 - Повторный инфаркт нижней стенки миокарда
I 22.8 - Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
Сокращения, используемые в протоколе:
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АКШ - аорто-коронарное шунтирование
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АО - абдоминальное ожирение
БАК - биохимический анализ крови
БКК - блокаторы кальциевых каналов
БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гисса
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДЛП - дислипидемия
ЕОК - Европейское общество кардиологов
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМТ - индекс массы тела
КАГ - коронароангиография
КА - коофициентатерогенности
КФК - креатинфосфокиназа
МС - метаболический синдром
ОХС - общий холестерин
OKCбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
OKCспST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ОТ - объем талии
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
ТГ - триглицериды
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ФК - функциональный класс
ТФН - толерантсность к физической нагрузке
ФР - факторы риска
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ЧKB - чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
Категория пациентов: пациенты с подозрением на ОКС с подъемом сегмента ST.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, реаниматологи, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Окс с подъемом сегмента st ЭКГ признаки. Диагностика

1

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, которым обозначают любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) со стойкими подъемами сегмента ST или острый ИМ без стойкого подъема сегмента ST или нестабильную стенокардию. Он используется, когда диагностической информации для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде еще недостаточно, и, следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины «ИМ» и «нестабильная стенокардия» используются при формулировании заключительного диагноза. Соответственно термин «ОКС» может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз «острый ИМ», «нестабильная стенокардия» либо по результатам дифференциальной диагностики в любой другой диагноз, в том числе не кардиологический .

2

• Для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими .

• При ОКС симптомы, как правило, сходны по характеру с возникающими при приступе стабильной стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности; в ряде случаев они не купируются полностью приемом нитроглицерина, а иногда даже повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома может быть различной – от незначительной до невыносимой; симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 мин до нескольких часов .

• В клинической картине ОКС (ИМ) со стойкими подъемами сегмента ST (ИМпST) могут присутствовать, а иногда и преобладать симптомы его основных осложнений – острой сердечной недостаточности (отек легких, шок), выраженной брадикардии или тахикардии .

• Одним из возможных проявлений ИМ, иногда единственным доступным для врачебной оценки, может быть набор симптомов, которые характерны для остановки кровообращения, вызванной желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков, асистолией или электромеханической диссоциацией. У больных со спонтанно разрешившейся остановкой кровообращения ведущим симптомом может выступать угнетений сознания разной степени .

3

У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать электрокардиограмму (ЭКГ) в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях и безотлагательно интерпретировать ее квалифицированным врачом. При невозможности квалифицированно интерпретировать ЭКГ на месте ее регистрации рекомендуется наладить систему ее дистанционной передачи и консультирования .

4

• ОКС со стойкими подъемами сегмента ST (ОКСпST) констатируют в тех случаях, когда в дополнение к клинике выявляются стойкие (>20 мин) подъемы сегмента ST на ЭКГ. Поскольку при ОКСпST обычно в итоге диагностируют ишемический некроз (инфаркт) миокарда, эту форму ОКС часто с самого начала называют ИМпST .

• Остальные случаи (включая отсутствие новых изменений ЭКГ) обозначают как ОКС без стойких подъемов сегмента ST (ОКСбпST). Для ОКСбпST (ИМ без подъема ST/нестабильной стенокардии) характерны ЭКГ-признаки ишемии миокарда, о которой свидетельствуют преходящие (.

• Отсутствие ишемических изменений на ЭКГ не должно исключать диагноз ОКСбпST. Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до наступления настоящего приступа (если таковая доступна) .

• Если изменения на ЭКГ в 12 стандартных отведениях неинформативны, а по клиническим данным предполагается наличие ишемии миокарда, рекомендуется использовать дополнительные отведения, такие как V7–V9, V3R–V4R. При неинформативной ЭКГ у пациентов с сохраняющимся подозрением на ОКС, продолжающимися или возобновляющимися симптомами, для своевременного выявления ишемических изменений на ЭКГ рекомендуется регистрировать повторно (например, с интервалами в 15–30 мин в течение первого часа) или начать дистанционное мониторирование ЭКГ с оценкой смещений сегмента ST в 12 отведениях, если это технически возможно .

• Использование дополнительных отведений ЭКГ V7–V9 рекомендуется у больных с подозрением на ИМ нижнебазальной локализации, V3R и V4R – при подозрении на ИМ правого желудочка. Для отведений V7–V9 диагностичными служат подъемы ST 30,05 мВ (30,1 мВ у мужчин моложе 40 лет). В сложных случаях возможно регистрация ЭКГ и в других отведениях (на 2 ребра выше и т.д.). Депрессия сегмента ST >0,1 mV в ≥8 отведениях при подъеме сегмента ST в отведении aVR и/или V1 предполагает поражение ствола левой коронарной артерии (КА) или многососудистое поражение бассейна левой КА .

5

ОКС – предварительный диагноз, необходимый для быстрого выбора подходов к маршрутизации больного. Выявление ИМ обычно требует дополнительного времени, необходимого для оценки как минимум динамики ЭКГ и уровня биомаркеров некроза миокарда в крови (предпочтительно сердечного тропонина), которые проводятся после госпитализации. Прочие исследования (коронарная ангиография и др.), в том числе для дифференциальной диагностики, также выполняются в стационаре .

5 типов инфаркта миокарда. Определение болезни. Причины заболевания

Инфаркт миокарда ( Myocardial infarction, heart attack ) — это развитие некроза (омертвения) сердечной мышцы из-за остро возникшей недостаточности кровотока, при которой нарушается доставка кислорода к сердцу. Может сопровождаться болью в разных частях тела, потерей сознания, тошнотой, потливостью и другими симптомами.

Инфаркт миокарда является одной из наиболее острых клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС).

 Мужчины болеют инфарктом миокарда значительно чаще (примерно в 5 раз), чем женщины. Эта закономерность особенно выражена в молодом и среднем возрасте. Инфаркты у женщин случаются в среднем на 10-15 лет позже по сравнению с мужчинами. Это может быть связано с более поздним развитием атеросклероза под влиянием защитного действия женских половых гормонов (эстрогенов) и меньшим распространением вредных привычек среди женщин. Заболеваемость инфарктом миокарда значительно увеличивается с возрастом.

Факторы риска развития инфаркта миокарда делятся на три группы:

1. Факторы, которые можно скорректировать или устранить : курение, высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови, артериальная гипертензия .
2. Факторы, которые хуже поддаются коррекции : сахарный диабет , снижение уровня липопротеинов высокой плотности (иначе их называют "хорошим холестерином"), ожирение , менопауза и постменопауза, употребление алкоголя, стресс, питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров, высокое содержание в крови липопротеина (А), высокий уровень гомоцистеина.
3. Факторы, которые нельзя скорректировать или устранить : пожилой возраст, мужской пол, наследственность — раннее развитие инфаркта миокарда у родителей или кровных родственников до 55 лет.

Этиологические факторы инфаркта миокарда можно разделить на две группы:

1. Атеросклеротическое поражение сердечных артерий и развитие в них тромбов при разрыве атеросклеротической бляшки.

2. Неатеросклеротическое поражение коронарных артерий, возникшее из-за воспалительного процесса в стенках артерий различной этиологии. Воспаление возникает в результате:

• травмы артерии;
• радиационных повреждений (в том числе при лучевой терапии рака),
• снижения коронарного кровотока из-за спазма коронарных артерий, расслоения аорты или коронарной артерии, эмболии (закупорки коронарных сосудов);
• врождённых аномалий коронарных сосудов;
• несоответствия между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой;
• нарушения свёртывания крови.

Перенесенный инфаркт миокарда ЭКГ. Типы ИБС, определяемые на ЭКГ

Существует несколько типов ИБС, которым соответствуют определенные изменения на ЭКГ:

Субэндокардиальная ишемия, возникающая со стороны эндокарда – внутренней оболочки сердца. Характеризуется изменениями зубца Т, который может превышать свой максимальный размер в 0,5 мм. Иногда он может практически сравниваться по величине с зубцом R – самым высоким на кардиограмме, хотя в норме должен составлять примерно 1/4 – 1/8 его высоты.

Субэпикардиальная ишемия возникает с наружной стороны сердца, ближе к его внешней оболочке – эпикарду. Характерный признак такого нарушения – отрицательный зубец Т в основных отведениях, который в норме должен быть положительным.

При трансмуральной ишемии, захватывающей всю толщу миокарда также обнаруживается отрицательный зубец Т. Однако он более глубокий, чем при субэпикардиальном повреждении.

При более глубоких повреждениях миокарда наблюдаются другие изменения на ЭКГ:

• При выраженном ишемическом повреждении тканей в области эндокарда – внутреннего слоя сердца наблюдается депрессия сегмента ST, который опускается на всех основных отведениях.
• При повреждении тканей в области наружной части сердца – перикарда — сегмент ST будет приподнят.
• Для глубокого трансмурального повреждения, захватывающего всю толщину сердечной ткани, характерен следующий за зубцом R полукруглый сегмент ST, имеющий характерный вид “кошачьей спинки”.
• При повреждениях, захватывающих большую зону миокарда, может обнаруживаться сразу несколько признаков ишемии. Например, наблюдается отрицательный зубец Т в сочетании с изменениями на участке ST.