Почему повторная КТ легких необходима после перенесенного коронавируса

Почему повторная КТ легких необходима после перенесенного коронавируса

Коронавирус SARS-CoV-2 — сравнительно новое и недостаточно изученное явление. В течение первого года эпидемии медики собирали данные о вирусе, его поведении и осложнениях, вызываемых инфекцией. Отмечено формирование нескольких штаммов COVID-19 (британский, южноафриканский), а в ряде исследований показано, что вирус может давать осложнения не только на дыхательную, но и сердечно-сосудистую систему, ЦНС, органы зрения, ЖКТ.

Тем не менее, мишенью номер один для COVID-19 является легочная ткань, поскольку на ее поверхности есть рецепторы ACE2, наиболее удобные для прикрепления вируса. К клеткам легочной ткани вирус имплантируется с помощью прочных белковых шипов. Затем он размножается в этих клетках, начинается заражение крови, а поврежденные альвеолы заполняются экссудатом — жидкостью, которая уменьшает объем воздушной ткани легкого и препятствует дыханию.

Иногда происходящие в легких патологические процессы запускают агрессивный защитный механизм фиброза. В ответ на заражение, организм создает искусственный барьер между пораженными и здоровыми тканями: альвеолярный матрикс в местах вирусного поражения покрывается фиброзной (рубцовой) тканью. Главная проблема заключается в том, что фиброз может сделать воздушную легочную ткань плотной, то есть определенные участки легких могут утратить свою основную функцию — газообмен и хранение кислорода. Иногда такие последствия носят необратимый характер. Фиброз может быть исходом вирусной пневмонии, вызванной коронавирусом.

Повторная компьютерная томография после коронавируса нужна для того, чтобы уточнить, восстановлены ли легкие после перенесенного заболевания, нет ли осложнений и патологических процессов, которые в будущем могут негативным образом повлиять на качество жизни и здоровье пациента.

Бывают и такие ситуации, когда пациента после отрицательного теста на коронавирус и проведенного лечения выписывают, после чего он возвращается к привычной жизни и работе. Однако через 1-2 недели после выписки симптомы острого респираторного заболевания (одышка, нехватка воздуха) снова дают о себе знать. В таком случае вариантов может быть несколько:

1) Это так называемый «постковидный хвост» — органы дыхательной системы еще не восстановили свои функции. Если пациента беспокоят только частные симптомы, такие как дискомфорт в грудной клетке, одышка, ощущение неполноты вдоха, кашель или першение в горле, при этом нет выраженной слабости и температура в норме, то они могут пройти сами собой со временем. Следует подождать 1 месяц или даже несколько дольше. Если ситуация не меняется, то это может указывать на осложнения. Пациенту рекомендуется повторная КТ легких. Диагностику проходят самостоятельно или по показаниям врача-пульмонолога.

2) Пациент болен — произошло либо повторное заражение коронавирусом, либо предыдущая вирусная пневмония не была вылечена полностью. ПЦР-тесты на коронавирус обладают погрешностью около 30%. Тесты на иммуноглобулины IgA, IgG и IgM тоже не всегда достоверны. Ошибки при подготовке к сдаче анализов, нарушенная техника забора биоматериала, загруженность лабораторий могут быть причиной ложноотрицательных результатов.

При рецидиве вирусной пневмонии возникает необходимость в повторной КТ легких.

Связанные вопросы и ответы:

Как часто рекомендуется делать повторную КТ легких после коронавируса

Вера Шуваева, «АиФ-Прикамье»: Вера Георгиевна, у людей, переболевших ковидом, и после выздоровленя остаются одышка и слабость?

Вера Черкасова: Всех пациентов, перенёсших COVID-19, я бы разделила на три группы: после ИВЛ; с тяжёлой пневмонией, но без ИВЛ; переболевших в лёгкой форме. Понятно, что третья группа - самая благоприятная в плане полного восстановления утраченных при ковиде функций. У этих пациентов (с поражением лёгких менее 20 %) одышки после выздоровления, скорее всего, не будет. Но слабость, астения сохраняются и у них. А чем тяжелее пациент переболел, тем выше у него степень проявления всех нарушений. То есть сильнее одышка (она может быть даже при обычной ходьбе, а порой и просто при разговоре), выше частота сердечных сокращений, ниже адаптация к любой нагрузке.

- Хронические заболевания тоже обостряются?

- Да. Это может быть при тяжёлом течении болезни. И особенно - у пожилых. Типичная картина: от ковида человека вылечили, выписали из стационара, а он «посыпался» - сердечные проблемы, неврологические, гастроэнтерологические. Терапия, помогавшая раньше, становится неэффективной. Такая вот декомпенсация заболеваний, которые были у пациента до ковида. Плюс психологические проблемы: тревога, страх, беспокойство, куда обращаться, если вновь станет хуже. Это испытывают практически все переболевшие. Поэтому психологическая помощь необходима им со стороны медиков, родственников, друзей, коллег.

- Надо ли после выздоровления делать повторную компьютерную томографию?

- Только по назначению врача. Он может принять такое решение, если у пациента ухудшается состояние или нет улучшения. Самому назначать себе КТ не нужно. Более того: если не падает сатурация (насыщение крови кислородом), нет одышки, не нарастает дыхательная недостаточность, то КТ вообще не показана.

- А измерение кислорода?

- Пульсоксиметрию можно проводить самостоятельно, в домашних условиях. Даже не только можно, а нужно! И тем, кто в зоне риска, и тем, кто болеет, и тем, кто переболел. В норме сатурация - 95-99 %.

Какие патологические изменения могут выявляться на КТ легких у пациентов с постковидным синдромом

У 19 пациентов, перенесших COVID-19 в легкой и среднетяжелой форме, при анализе результатов спирометрии на момент выполнения ОФЭКТ было выявлено только значительное снижение проходимости мелких бронхов. Максимальная объемная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ (МОС75) составила 39,2±4,5%Д, что коррелировало в высокой степени (rs>0,92) с изменениями МЦ в верхних отделах легких. Нарушения МЦ с накоплением радиофармпрепарата (РФП) 0,77), воздушными ловушками (rs>0,89). Нарушения МЦ с накоплением РФП 0,64), выявляемыми при выполнении МСКТ.

У 11 пациентов выявлены смешанные нарушения бронхиальной проходимости (снижение проходимости мелких бронхов МОС75 до 46,8±3,6%Д и DLCO до 62,4±3,1%Д). По данным ОФЭКТ легких определялось не только снижение МЦ в верхних отделах легких, но и локальные дефекты перфузии субсегментарного уровня. При сопоставлении результатов ОФЭКТ и МСКТ отмечена высокая корреляция изменений перфузии в верхних долях легких с наличием локальных участков вздутия (rs>0,84), утолщением стенок мелких бронхов (rs>0,87). Выявленные локальные участки гипоперфузии (0,93).

Какие симптомы должны насторожить и стать поводом для повторной КТ легких у пациентов после коронавируса

© limfouzel.ru

Заслуженный врач России, профессор РНИМУ им. Н. И. Пирогова, пульмонолог Александр Карабиненко внес ясность в показатели поражения легких, которые выявляются на КТ. Он отметил, что при подсчете учитываются фиброзные очаги, которые «полностью выключены из дыхательной функции».

По его словам, 25% поражения легких — это «не критично для больного». С таким диагнозом человек вполне может лечиться амбулаторно. Если легкие поражены в пределах 50% — это уже средняя степень тяжести. Здесь врач должен учитывать индивидуальные особенности организма пациента. Возможно больному потребуется кислородная поддержка. Поражение 75% легких — критическая стадия. Человека обязательно нужно класть в больницу.

Также Карабиненко попросил граждан «не бросаться в медцентры и поликлиники, делать КТ легких», если нет никаких симптомов. Он подчеркнул, что не всегда поражение легких — это признак заражения коронавирусом. Например, по информации медика, поражение в 15% может быть вызвано аллергиями, курением, ранее перенесенными пневмониями и так далее.

Заведующая отделением аллергологии и иммунопатологии ЦКБ РАН, врач аллерголог-иммунолог Елена Паршина назвала симптомы, при которых нужно вызывать врача на дом и делать КТ. Это повышенная температура (38,5 градусов и более), которая сохраняется даже после приема жаропонижающих, одышка и ощущение нехватки воздуха (особенно в состоянии покоя), сухой непродуктивный кашель, который стал изнуряющим или мешает спать, землистый, синюшный цвет кожи, заторможенность и выраженная сонливость.

«Хочется напомнить, что облучение при проведении КТ в 150 раз превышает рентгенографию. Не стоит поддаваться панике и без назначения врача спешить делать одно и уж тем более четыре КТ. Вышеперечисленные признаки являются „маячками“ как для назначения первичного КТ, так и в динамике», — сказала она.

На восстановление легких после коронавируса или пневмонии, по словам Паршиной, может уйти от полугода до года. В это время человек будет ощущать повышенную утомляемость и не сможет выполнять прежний объем физических нагрузок.

Чтобы восстановить легкие, нужно заниматься дыхательной гимнастикой. Например, как сказала врач, по программе Александры Стрельниковой. Гимнастику нужно делать регулярно, по несколько раз в день. «Кроме того, эффективны дыхательные тренажеры и проведение ингаляций термическим гелиоксом в условиях медицинских учреждений», — заключила Паршина.

В чем заключается роль повторной КТ легких в оценке последствий COVID-19

Обычно при подозрении на вирусную пневмонию КТ легких назначается лечащим врачом — терапевтом или инфекционистом. Больным пациентам нет необходимости ждать результатов ПЦР до 14 дней — томография покажет даже минимальное поражение легких (до 5%), при этом паттерн пневмонии, вызванной коронавирусом, виден довольно ясно. КТ легких рекомендовано делать на 5-7 день проявления симптомов острого респираторного заболевания.

Ключевое отличие компьютерной томографии от рентгена состоит в том, что КТ показывает первую степень поражения легких (до 25%), а по результатам обследования возможна дифференциальная постановка диагноза, то есть по специфическому клиническому рисунку на КТ можно отличить коронавирусную пневмонию от бактериальной и какой-либо другой без лабораторной диагностики. Однако не у всех пациентов, зараженных коронавирусом, развивается поражение легких с характерной симптоматикой.

КТ легких рекомендуется делать при наличии следующих симптомов:

• Высокая температура (более 37,5°);
• Затрудненное дыхание, одышка;
• Кашель;
• Ощущение сдавливания в грудной клетке;
• Низкий уровень сатурации крови кислородом (менее 95%) по результатам пульсоксиметрии;
• Повышенная утомляемость, слабость.

Пациентам с выраженными симптомами и подозрением на коронавирус нет необходимости ждать результатов ПЦР-диагностики. Компьютерная томография покажет очаги воспаления и инфильтрации легких, фиброз, степень их распространенности. Таким образом пациент сможет не теряя времени приступить к лечению под контролем лечащего врача. Поражение легких более 50% по результатам КТ может быть показанием к госпитализации.

Важно! При наличии вышеуказанных симптомов нет необходимости ждать результатов теста на коронавирус, чтобы проверить легкие на КТ. Преимущество компьютерной томографии легких перед рентгеном и флюорографий заключается в том, что диагностика покажет воспалительные процессы даже когда они только начались (на 5-7 день с момента проявления симптомов ОРЗ).

Какие данные можно получить из повторной КТ легких и как они помогут внести коррективы в лечение пациентов

Иногда при наличии характерных симптомов компьютерная томография не визуализировала поражение легких. При этом, динамика заболевания свидетельствует о развитии воспалительного процесса. Это означает, что диагностическое исследование было проведено рано, когда заболевание находилось на начальной стадии и изменений в легочной ткани еще не было. Такое в нашей практике встречается.
В клинику Медсервис (Ижевск) часто обращаются пациенты, состояние которых неуклонно ухудшалось, несмотря на ранее назначенную терапию. Имея на руках результаты компьютерной томографии, они неохотно соглашаются на повторное обследование. Усугубляет ситуацию то, что даже опытный врач-терапевт не всегда способен выявить при осмотре и прослушивании пациента характерные изменения в дыхании и шумы, присущие пневмонии. В таких случаях, только компьютерная томография позволяет безошибочно поставить диагноз.
Приведем пример из нашей клинической практики. Пациент 47 лет обратился в клинику с жалобами типичными для протекания ОРВИ. На пятый день заболевания была проведена компьютерная томография. Никаких изменений в легких не наблюдалось.
На 8-9 день заболевания состояние пациента резко ухудшилось. Сатурация оказалась ниже нормы, частота сердечного пульса составляла 140-180 ударов в минуту. Пациента убедили сделать компьютерную томографию легких. Поражение легочной ткани составило 25%. Ему было назначена адекватная терапия.
Не надо забывать, что любое заболевание протекает поэтапно, а диагностические мероприятия должны осуществляться также поэтапно и в динамике. Кроме этого, необходимо учитывать индивидуальные особенности человека. Скорость поражения различных тканей, в том числе лёгочной, может быть разной. И в этом случае очень важно убедить пациента пройти необходимые диагностические мероприятия. Потому что цена вопроса – жизнь или смерть.

Какова эффективность повторной КТ легких в определении рентгенологических изменений после коронавируса

Еще до того как делать КТ при подозреваемом коронавирусе проводят анализы. Первым методом для диагностики инфекции COVID-19 является лабораторное исследование. ПЦР-диагностика, исследование крови на антитела помогают установить сам факт наличия вируса в организме. Это может являться одним из первых показаний для проведения КТ. Однако исследование проводят далеко не всем пациентам. Когда нужно делать КТ легких при коронавирусе, может определить лечащий врач.

Чтобы назначить пациенту томографию, существуют свои показания для КТ легких при коронавирусе. Основными из них являются нарастающая одышка, сильный кашель, высокая температура тела. Все это указывает на наличие коронавирусной инфекции в организме. Однако для проведения КТ требуется лабораторное подтверждение симптомов. Решение о необходимости проведения исследования принимает врач. Сами же пациенты для своевременной диагностике коронавируса должны не затягивать с визитом к врачу. Заподозрить инфицирование можно по ряду характерных симптомов:

• длительное сохранение повышенной температуры тела;
• потеря обоняния;
• одышка;
• боли в груди сжимающего характера.

При первичном обращении к медикам с подозрением на COVID-19 назначают лабораторные методы обследования: ПЦР, анализ крови на антитела. Только в случае подтверждения диагноза и ухудшения самочувствия пациента назначают томографию. Рассказывая о том, когда делать КТ легких при коронавирусе, врачи указывают на 5-7-й день с момента появления симптомов. Для оценки динамики происходящих в легких изменений требуется неоднократное проведение КТ. В связи с этим компьютерная томография легких при коронавирусе проводится несколько раз. Зачастую врачи назначают исследование с интервалом 4 дня.

Есть ли какие-то показания и противопоказания к проведению повторной КТ легких у пациентов после острого периода коронавируса

1

• Пост-COVID-синдром можно рассматривать как мультисистемное расстройство, обычно проявляющееся респираторными, сердечно-сосудистыми, гематологическими и нейропсихиатрическими симптомами либо по отдельности, либо в сочетании. Таким образом, терапия должна быть индивидуальной и включать междисциплинарный подход, направленный на решение как клинических, так и психологических аспектов этого расстройства .

2

• В среднем у 40% пациентов после выписки из ковидного стационара сохраняется одышка на протяжении более 6 мес, а изменения на компьютерной томографии (КТ) легких продолжают обнаруживаться после острого периода инфекции у 76% лиц, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, еще в течение 6–12 мес . Назначение ингаляционной терапии сурфактантом рекомендуется пациентам, перенесшим тяжелую COVID-19-пневмонию и выписанным из стационара с гипоксемией (т.е. нуждающимся в кислородотерапии в домашних условиях): УУР – С, УДД – 4 .

• Для ингаляции сурфактанта-БЛ могут быть использованы струйные небулайзеры или меш-небулайзеры; используют 2 ингаляции в сутки в дозе 75–150 мг сурфактанта-БЛ, обычно на протяжении 10–14 дней: УУР – С, УДД – 4 .

• Изменения на высокоразрешающей КТ, служащие показаниями для применения комплексной антифибротической терапии в постковидном периоде (УУР – С, УДД – 5), отражены в таблице 5.

• Методы немедикаментозной терапии фибротических нарушений при постковидном синдроме включают инспираторный тренинг, вибрационно-перкуссионную терапию, индивидуальные рекомендации по питанию .

• Критерии назначения антифибротических препаратов (нинтеданиб и пирфенидон), наряду с указанными в таблице 5 фиброзными изменениями в легких по данным ВРКТ (паттерн обычной интерстициальной пневмонии или вероятной обычной интерстициальной пневмонии), включают (УУР – С, УДД – 5) сохраняющиеся фиброзоподобные изменения в легких по данным ВРКТ в течение 6 мес от начала заболевания в сочетании с SpO2 ≤89% в покое или после теста с 6-минутной ходьбой и ФЖЕЛ .

• Группа антифибротических препаратов, используемых для лечения идиопатического легочного фиброза, представлена нинтеданибом и пирфенидоном . У пациентов с остаточными COVID-ассоциированными поражениями легких рекомендуется назначение бовгиалуронидазы азоксимера .

• У пациентов с постковидным синдромом при наличии показаний к длительной терапии антикоагулянтами и/или дезагрегантами (фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен/тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе ТГВ/ТЭЛА, протезы клапанов, тромбофилии, периферический атеросклероз, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, стентирование в анамнезе) необходимо продолжить прием препаратов или инициировать терапию в соответствии с текущими рекомендациями. Следует также пересмотреть показания для пролонгации терапии. У пациентов с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями определяющие показания к приему ацетилсалициловой кислоты и других дезагрегантов – возможность продолжения их применения после перенесенного заболевания .

• В отсутствие показаний к антитромботической терапии текущие рекомендации позволяют пролонгировать терапию антикоагулянтами до 45 дней после выписки в соответствии с рассчитанным тромботическим риском. В соответствии с текущими рекомендациями Минздрава продленную профилактику ТГВ (вплоть до 30–45 дней после выписки) следует проводить при сохраняющемся повышенном тромботическом риске у пациентов при наличии одного из следующих признаков: возраст старше 60 лет, госпитализация в ОРИТ, активное злокачественное новообразование, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, известная тромбофилия, сохраняющееся выраженное ограничение подвижности, концентрация Д-димера в крови, в ≥2 раза превышающая верхнюю границу нормы. Профилактику ТГВ нижних конечностей/ТЭЛА стоит рассматривать для больных со среднетяжелой формой COVID-19, которые лечатся дома и имеют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, низкий риск кровотечений. Длительность применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 не ясна и, по-видимому, может продолжаться вплоть до 30 сут в зависимости от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления двигательной активности .

Какие методы лечения могут назначаться на основе данных повторной КТ легких у пациентов с постковидным синдромом

Авторы нового исследования заявляют, что КТ грудной клетки выявляет стойкие аномалии легких у пациентов через два года после перенесения COVID-19. Это первая исследовательская работа с данными двухлетнего наблюдения о воздействии COVID-19 на легкие. Результаты опубликованы в научном журнале .

Актуальность исследования

Во всем мире более 600 миллионов человек выздоровели от COVID-19, но сохраняются опасения, что некоторые органы, особенно легкие, могут получить долгосрочные повреждения после инфицирования.

Цин Е (Qing Ye) и Хешуй Ши (Heshui Shi) из Медицинского колледжа Тунцзи Хуачжунского университета науки и технологий (Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology) в Ухане, Китай, с соавторами исследования приступили к оценке остаточных аномалий легких у пациентов в течение двух лет после перенесения пневмонии, вызванной COVID-19. Ученые также изучили корреляцию между остаточными аномалиями легких и изменениями их функции.

Материалы и методы исследования

В это проспективное исследование были включены 144 пациента (79 мужчин и 65 женщин, средний возраст 60 лет), выписанных из больницы после инфицирования SARSCoV-2 в период с 15 января по 10 марта 2020 года. Три последовательных КТ грудной клетки и тесты на функцию легких были проведены через шесть месяцев, 12 месяцев и два года после появления симптомов.

Результаты научной работы

Остаточные аномалии легких после выписки из стационара включали фиброз (рубцевание), утолщения, кистозные изменения, расширение бронхов и др.

В течение двух лет частота аномалий легких постепенно снижалась. Через шесть месяцев у 54% пациентов были обнаружены аномалии легких. При проведении контрольной КТ через 2 года у 39% (56/144) пациентов были обнаружены аномалии легких, в том числе у 23% пациентов (33/144) были фиброзные аномалии легких и у 16% (23/144) – не фиброзные патологии.

«В частности, доля фиброзных интерстициальных аномалий легких, важных предшественников идиопатического легочного фиброза, оставалась стабильной на протяжении всего периода последующего наблюдения», — говорят авторы исследования. «Поэтому фиброзные аномалии, наблюдаемые в нашем исследовании, могут представлять собой стабильное необратимое состояние легких, такое как фиброз легких, после перенесения COVID-19».

В остальных 88 случаях (61%) отклонений не выявлено.

Пациенты с аномалиями легких на КТ чаще имели респираторные симптомы и нарушения функции легких. Доля лиц с респираторными симптомами снизилась с 30% через шесть месяцев до 22% через два года.

В течение двух лет наблюдения наиболее частым респираторным симптомом была одышка при физической нагрузке (14% ), в то время как легкая и умеренная легочная диффузия, которая показывает, насколько хорошо воздушные мешочки в легких доставляют кислород и удаляют углекислый газ из крови в окружающие их крошечные кровеносные сосуды — наблюдалась у 29% (38/129) пациентов.

Легочная диффузия считалась аномальной, когда диффузионная способность легких по монооксиду углерода составляла менее 75% от прогнозируемого значения. Исследователи предполагают, что сохраняющиеся остаточные симптомы и аномальная функция легких могут быть связаны с продолжающимся повреждением легких пациента.

«Долгосрочные и функциональные последствия результатов КТ грудной клетки после COVID-19 в значительной степени неизвестны», — говорят авторы исследования. «Наше проспективное исследование показало, что 39% участников имели стойкие интерстициальные аномалии легких через два года наблюдения, которые были связаны с респираторными симптомами и снижением диффузионной функции».

Авторы исследования советуют наблюдать за пациентами с остаточными аномалиями легких или респираторными симптомами после перенесения COVID-19 для выявления и лечения легочных изменений и функциональных нарушений.