Противовоспалительные и обезболивающие таблетки: что нужно знать о безопасности и эффективности

Противовоспалительные и обезболивающие таблетки: что нужно знать о безопасности и эффективности

НПВС называют нестероидными препаратами из-за их химической структуры, отличной от других противовоспалительных средств, кортикостероидов.

Действие нестероидных противовоспалительных средств основано на блокировании ферментов циклооксигеназ (ЦОГ), отвечающих за синтез простаноидов из арахидоновой кислоты. В свою очередь, это соединение высвобождается фосфолипазой А2 из фосфолипидов клеточных мембран.

Существует как минимум три изоформы этого фермента:

• Конститутивная ЦОГ-1. Постоянно присутствует в организме. Синтезирует простагландины, выполняющие физиологические функции.
• Индуцированная ЦОГ-2. Запускается при воспалительном процессе. Отвечает за синтез воспалительных простагландинов в области воспаления.
• ЦОГ-3 . Плохо изучена. До сих пор известно только то, что она работает в нервной системе

Обезболивающий, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты классических нестероидных противовоспалительных препаратов обусловлены блокированием ЦОГ-2, именно это важно важно с клинической точки зрения. Подавление физиологии ЦОГ-1 отвечает за побочки: нарушение кровотока, повреждение слизистой желудка, нарушение регуляции функционирования тромбоцитов и др. Большинство классических НПВП, продающихся без рецепта, блокируют активность ЦОГ обоих типов.

Обезболивающий эффект НПВС становится заметен через 15-20 минут, полная терапевтическая активность обычно достигается через 30 минут. Это касается в первую очередь быстрорастворимых таблеток. Самый быстрый эффект можно ожидать при инъекциях.

Обезболивающий эффект также зависит от источника боли. Эти препараты медленнее всего проникают в суставы, что связано с их структурой и васкуляризацией. Например, обезболивающий эффект кетопрофена достигается примерно через час после перорального приема.

Температура может упасть после 1 приема препарата, но не стоит ожидать, что термометр сразу покажет 36,6°С. На эффективность лекарства влияет множество факторов: индивидуальная чувствительность к препарату, этиология лихорадки, качество гидратации, возраст пациента.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое противовоспалительные и обезболивающие таблетки

О.В.Котова
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ

Высокая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при болевом синдроме, воспалении и лихорадке, возможность приобретения лекарства без рецепта объясняет их «популярность» среди разных групп населения. В США ежегодно продают около 30 млрд таблеток НПВП, в развитых странах эти препараты получают 20-30% лиц пожилого возраста, среди которых около 30% вынуждены принимать эти препараты, несмотря на наличие факторов риска развития нежелательных явлений как со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и сердечно-сосудистой системы. Огромный объем потребления НПВП выливается в серьезные клинические и экономические проблемы. В США в 1997 г. НПВП стали причиной 107 тыс. госпитализаций и 16 500 смертей. Для сравнения надо сказать, что от рака шейки матки в том же году умер 4441 человек, от множественной миеломы - 10 503, от ВИЧ-инфекции -16 665 человек. Стоимость лечения НПВП-гастропатии и ее осложнений превышает в США 4 млрд дол. в год.

Циклооксигеназа и побочные эффекты НПВП

История применения НПВП уже прошла вековой рубеж, а механизм их действия был расшифрован сравнительно недавно: в 1971 г. J.Vane, J.Smith и A.Willis объяснили его инги-бицией синтеза циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов (ПГ). В последние годы были открыты два основных изоформента ЦОГ: ЦОГ-1, обеспечивающий синтез ПГ, регулирующих физиологическую активность клеток, и ЦОГ-2, принимающий участие в синтезе ПГ, вовлеченных в процессы воспаления и клеточной пролиферации. ЦОГ-1 - структурный фермент, постоянно присутствующий в большинстве клеток (за исключением эритроцитов) и регулирующий продукцию ПГ, которые участвуют в обеспечении нормальной функциональной активности клеток. В 1994 г. J.Vane сформулировал гипотезу, согласно которой противовоспалительное действие НПВП связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, тогда как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты: поражения ЖКТ, почек, нарушение аггрегации тромбоцитов (табл. 1) - с подавлением активности ЦОГ-1.

Какие виды боли могут быть устранены с помощью противовоспалительных и обезболивающих таблеток

Парацетамол — обезболивающее и жаропонижающее средство, используемое при головных болях, мигрени, ушной и зубной боли, менструальных болях, невралгии, ревматических болях, миофасциальных, костных, послеоперационных и других болях.

Жаропонижающий эффект парацетамола обусловлен угнетением синтеза простагландинов, стимулирующих болевые рецепторы и способствующих образованию лихорадки и отеков. Простагландины, воздействуя на центр терморегуляции в гипоталамусе, повышают температуру тела. В свою очередь, обезболивающий эффект возникает за счет снижения чувствительности болевых рецепторов, что увеличивает так называемый болевой порог, при котором мы чувствуем боль. 

Жаропонижающий эффект парацетамола

Обезболивающий эффект парацетамола сохраняется после однократного приема в течение 4-6 часов, жаропонижающий эффект – 6-8 часов.

Нестероидные противовоспалительные препараты обладают обезболивающими, жаропонижающими и противовоспалительными свойствами. К наиболее часто используемым препаратам из этой группы относятся производные пропионовой кислоты — ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен. 

НПВП подавляют активность ферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и снижают выработку простагландинов, что приводит к снижению болевых ощущений, а также уменьшению отека и лихорадки. Подавление активности ЦОГ-1 также снижает выработку простагландинов, которые усиливают воспалительный процесс.

Нестероидные противовоспалительные препараты — показания:

• головные боли (в том числе мигрени);
• зубная боль;
• боль в мышцах;
• боль в пояснично-крестцовой области;
• боли в костях и суставах;
• болезненные месячные .

Какие виды воспаления могут быть устранены с помощью противовоспалительных и обезболивающих таблеток

В эту категорию входят многочисленные кислоты, обладающие способностью воздействовать на такие ферменты как циклоогеназы (ЦОГ) – участники процесса воспаления. ЦОГ относятся к соединениям, участвующим в выработке простагландинов: медиаторов воспаления, соединений, повышающих чувствительность некоторых рецепторов к проводникам болевых реакций. Нестероидные противовоспалительные препараты ингибируют (угнетают, блокируют) действие и ЦОГ, и простагландинов. Задача нестероидных противовоспалительных препаратов в этом случае заключается в доставке блокаторов ЦОГ в ткани.

Другими словами, снижение выраженности боли происходит после воздействия на очаг воспаления, снижения выраженности патологического процесса. Устранение причины боли, отечности, повышения температуры – очага воспаления – является приоритетом.

Большой выбор таких лекарств, эффективность, возможность приёма курсами и замены препарата на случай нежелательных реакций – всё вместе делает применение НПВС достаточно популярным и безопасным. Спектр их действия также достаточно широк и позволяет применять составы для купирования симптомов при самых разных заболеваниях:

• Опорно-двигательного аппарата – ишиас, ревматизм, артриты, артрозы, травмы и вывихи, повреждения тканей, суставов и т.д.
• Лихорадка, жар, повышение температуры.
• Простудные, заболевания дыхательных путей, в том числе сезонные респираторные инфекции.
• Предменструальное напряжение.
• Заболевания мочеполовой системы, включая инфекции.
• Стоматологические состояния после лечения и зубная боль.
• Отечность, сопровождающая травмы, локализации при медикаментозном вмешательстве.
• Реже – неуточненные и головные боли.

Каждое такое состояние сопровождается появлением жара, температуры, что говорит о развитии небольшого локального или обширного воспаления в тканях. Прием некоторых групп противовоспалительных препаратов назначается с осторожностью, из-за сопутствующего антиагрегационного свойства, эффекта разжижения крови. На фоне воспалений, связанных с кровотечением – например, язва желудка, двенадцатиперстной кишки, обильные и болезненные менструации, внутричерепные кровотечения и тд – такие НПВС как Индометацин, виды препаратов с Салициловой кислотой (Аспирин), Диклофенак и его аналоги крайне нежелательны.

Противовоспалительными препаратами удобно пользоваться, поскольку предлагаются они в разных лекарственных формах: капсулы и таблетки, в том числе шипучие, сиропы, инъекции, наружные составы – гели, мази, крема. Выпускаются такие лекарства и в комбинации с другими вспомогательными веществами, и в виде однокомпонентного состава.

Какие виды противовоспалительных и обезболивающих таблеток существуют

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – лекарства различной химической структуры, но с тремя фармакологическими эффектами: противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим. Препараты данной группы применяют для «симптоматического лечения». Проще говоря, для уменьшения боли и воспаления на момент применения. Как правило, НПВП назначают:

• при воспалении суставов, позвоночника и других структур опорно-двигательного аппарата (при ревматоидном артрите, остеоартрите, болезни Бехтерева и т.д.);
• при неврологических заболеваниях (при невралгии, радикулите, ишиасе, люмбаго);
• при болевом синдроме (посттравматическом, послеоперационном и т.д.).

Особым спросом НПВП пользуются по запросам «для суставов» и «для лечения поясницы». Однако помимо этого, некоторые виды нестероидных противовоспалительных средств нашли применение в гинекологии (при воспалении и болевом синдроме), в стоматологии (для зубов и десен), в офтальмологии и других сферах медицины. Некоторые даже применяются при простуде в качестве жаропонижающих средств (Ибупрофен) и при воспалении лимфоузлов.

Подчеркнем, что назначение и выбор НПВП для взрослых и детей – задача врача. Не рекомендуется применять противовоспалительные средства рутинно, как обезболивающие препараты. Кроме того, название «противовоспалительные» не означает, что лекарства помогут от любого состояния, которое сопровождается симптомами воспалительного процесса. Например, при бронхите медикаменты данной группы не используются.

Как противовоспалительные и обезболивающие таблетки влияют на организм

При лечении нестероидными противовоспалительными лекарствами часто возникают осложнения, вызванные взаимодействием НПВС с другими препаратами. Поэтому перед одновременным приемом лекарств врач должен оценить риски их взаимодействия.

НПВП негативно взаимодействуют с множеством препаратов, включая лекарства из своей группы:

• НПВС с ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов АТ1, бета-адреноблокаторами и петлевыми диуретиками. Из-за механизма действия, связанного с ингибированием синтеза простагландинов, НПВС неблагоприятно взаимодействуют с препаратами, применяемыми в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в частности с карведилолом и небивололом, и петлевыми диуретиками, ограничивая эффективность сердечно-сосудистых препаратов и диуретиков.
• Ибупрофен с ацетилсалициловой кислотой . Ибупрофен ослабляет кардиопротекторное действие аспирина. Поэтому пациенты, принимающие АСК профилактически в малых дозах (75-150 мг), могут при соответствующих показаниях принимать ибупрофен максимум в одной суточной дозе, не ранее, чем через 2 часа после приема аспирина. 
• Ацетилсалициловая кислота и другие НПВП со спиртом. Алкоголь усиливает повреждающее действие АСК на слизистую желудка. Повышается риск кровотечения. Последствиями могут быть: боли в животе, смолистый стул, рвота, наличие крови в стуле, тошнота, чувство тяжести.
• НПВС с сульфонилмочевиной , антикоагулянтами из группы антагонистов витамина К, противоэпилептическими препаратами . Большинство нестероидных ПВ средств сильно связаны (более 90%) с белками крови. Также характеризуются высоким сродством к альбумину и перечисленные препараты. Поэтому клиническим эффектом взаимодействия будет увеличение свободной фракции препаратов, вытесненных НПВП из комбинаций с альбумином и активное развитие побочных эффектов.
• НПВС с метотрексатом . НПВС способны вызывать повышение содержания лития и метотрексата в крови, поэтому при их приеме необходимо контролировать концентрацию этих веществ. При сочетании НПВС с метотрексатом не исключено токсическое действие метотрексата на костный мозг. 
• НПВП с антиагрегантными препаратами . Комбинация увеличивает риск кровотечений. 
• НПВП со спиронолактоном (Верошпирон) . Может привести к гиперкалиемии (высокая концентрация ионов калия в сыворотке крови). 
• НПВП с антагонистами Н2-рецепторов . Например, Ранигаст, Фамогаст, Ульфамид при приеме с НПВС не защищают пищеварительный тракт от повреждения, а маскируют симптомы.
• Баклофен с ибупрофеном . Ибупрофен нельзя сочетать с баклофеном, ибупрофен задерживает выведение баклофена, особенно у пациентов с нарушением функции почек, что приводит к отравлению. Можно сочетать с баклофеном препараты с обезболивающим и противовоспалительным действием, содержащие декскетопрофен. Если речь идет о жаропонижающем действии, можно использовать парацетамол. Баклофен полностью выводится из организма только через 72 часа, поэтому одновременный прием ибупрофена исключен.

Какие побочные эффекты могут быть вызваны приёмом противовоспалительных и обезболивающих таблеток

Терапевтические эффекты, обусловленные ингибированием различного типа ЦОГ (табл. 1), сопряжены с развитием ряда побочных эффектов.

Подавление активности ЦОГ-1 ассоциируется с высокой частотой поражения ЖКТ. Подавление ЦОГ-2-зависимого синтеза ПГ I₂-клетками сосудистого эндотелия при отсутствии влияния на контролируемый ЦОГ-1 синтез ТхА₂-тромбоцитами на фоне применения селективных НПВП обусловливает высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. Помимо этого регистрируются и другие класс-специфические побочные эффекты (табл. 2).

Патология органов пищеварения, ассоциированная с приемом НПВП

Прием НПВП, в первую очередь неселективных в отношении ЦОГ-1, ассоциируется с широким спектром поражения органов пищеварения, от функциональных нарушений до тяжелой органической патологии, способной привести к летальному исходу. Прием селективных НПВП, напротив, сопряжен с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Возможно поражение любого отдела ЖКТ — от полости рта до прямой кишки. Различные желудочно-кишечные симптомы (изжога, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии, гастралгии) испытывают от 10% до 40% больных, при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) гастропатии (эрозии, язвы) регистрируется у 15–30% обследованных, тяжелые осложнения в виде прободений, перфораций, кровотечений — у 0,5–3%, поражение тонкой, толстой кишки, печени отмечается у 1–5% пациентов, принимающих НПВП.

Особенностью НПВП-ассоции­ро­ванных язв являются следующие характеристики:

• острое повреждение слизистой;
• множественность изъязвлений;
• нетипичная локализация (локализация в желудке);
• «стертость» клинической картины;
• частые осложнения (кровотечения).

Риск желудочно-кишечных кровотечений становится максимальным при приеме большинства НПВП к 84-му дню лечения, а для индометацина — в течение первых 7 дней (T. Lee, 2007).

Негативное влияние на ЖКТ не ограничивается только верхними отделами. В последние годы все большее внимание уделяется проблеме лекарственного поражения тонкой кишки, прежде всего т. н. НПВП-энтеропатии. Эта патология характеризуется нарушением проницаемости кишечной стенки с экссудацией белка и диапедезом эритроцитов, приводящей к железодефицитной анемии и гипоальбуминемии, а также повреждению слизистой оболочки с развитием эрозий, язв и их осложнений — кровотечения и перфорации, появлением циркулярных стриктур и нарушением проходимости ЖКТ.

Бессимптомное повышение трансаминаз отмечается у 1–5% больных, регулярно принимающих НПВП, серьезные гепатотоксические реакции отмечаются в 1 случае на 10 000 больных, регулярно принимающих НПВП (U. Boelsterli и соавт., 2002; A. Walker, 1997). Патогенез этой патологии неизвестен. Определенную роль могут играть: поражение митохондрий гепатоцитов, как результат блокады ферментных систем цикла Кребса и разобщения окислительного фосфорилирования, блокада фосфодиэстеразы, нарушение экскреции желчи вследствие образования комплексов с желчными кислотами и энтерогепатической рециркуляции НПВП, иммуногенетические нарушения и др. Поражение печени — редкая, но потенциально угрожающая жизни патология, связанная с приемом НПВП, имеющая характер метаболической или иммунологической идиосинкразии.

Методы лабораторной и инструментальной диагностики патологии ЖКТ

Основными методами диагностики поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта является ЭГДС, которую в группах риска необходимо провести в первый месяц от начала лечения. Вспомогательное значение может иметь исследование кала на скрытую кровь чувствительным методом.

Проведение диагностических мероприятий для выявления патологии тонкой кишки показано больным, регулярно принимающим НПВП, в случае наличия у них клинических симптомов (диарея, метеоризм, абдоминальная боль), признаков кишечного кровотечения или железодефицитной анемии, гипоальбуминемии. Для диагностики поражения слизистой тонкой кишки используют эндоскопические методы, позволяющие визуализировать тощую и подвздошную кишку — энтероскопию, для диагностики стриктур — энтерографию с контрастным веществом, для диагностики воспаления — кал на кальпротектин. Обязательным является исследование кала на скрытую кровь высокочувствительными методами (иммунохимический метод или тест на трансферрин и гемоглобин в кале).

С целью диагностики гетатотоксических реакций необходим мониторинг биохимических показателей печени (табл. 3).

Как правильно принимать противовоспалительные и обезболивающие таблетки

Большинство популярных НПВС можно использовать не только в виде таблеток и капсул для приема внутрь, но и в мазях, гелях, свечах, а также в растворах для инъекций.
Многие пациенты больше доверяют внутримышечному или внутривенному введению обезболивающих, полагая, что при таком способе использования препарат «эффективнее и меньше влияет на желудок». Однако надо понимать, что более мощный обезболивающий эффект порой обусловлен просто более высокой дозой препарата (в одной ампуле кеторолака - 30 мг, а в одной таблетке - 10 мг). Соответственно, побочные эффекты от введения препаратов в форме инъекций более вероятны. В том числе и негативное влияние на желудок. Ведь механизм возникновения язвенных поражений заключается не в непосредственном негативном действии на слизистую, а в снижении синтеза защитных простагландинов в желудке. По этой же причине от язвенных поражений не застрахованы и те, кто использует НПВС в форме свечей.
Кроме того, при введении внутримышечно некоторые препараты способны давать осложнение - некроз мышечной ткани (например, такой эффект описан для диклофенака). Именно поэтому инъекции НПВС никогда не назначают на длительное время.
Использование местных форм дает меньше побочных эффектов, чем применение препаратов внутрь и парентерально. Однако мази и гели максимально хорошо помогают лишь при поверхностных повреждениях и воспалении мелких суставов (например, кистей рук). Снять боли в тазобедренном суставе, к примеру, они не могут из-за низкой биодоступности и глубокого расположения пораженных тканей.

Какие группы людей не должны принимать противовоспалительные и обезболивающие таблетки

Ибупрофен, диклофенак и подобные им препараты группы НПВП (нимесулид, индометацин и др.) широко применяются в медицинской практике для купирования ревматических, суставных и мышечных болей, зубной и головной. Они наиболее эффективны, когда боль обусловлена воспалительным процессом. Указанные препараты обладают более выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием по сравнению с парацетамолом и считаются более безопасными в сравнении с аспирином.

Вместе с тем исследования выявили ряд побочных эффектов этих лекарственных средств:

• Ибупрофен и диклофенак могут вызывать диспепсические явления, способствовать, как и аспирин, развитию язвы и гастрита желудка и 12-перстной кишки.
• Диклофенак и в меньшей степени ибупрофен и другие НПВП увеличивают риск обострений сердечно-сосудистых патологий. При склонности к таким патологиям (например, при гипертонии) рекомендуется снижение доз и длительности приема указанных средств.
• НПВП могут маскировать (из-за купирования боли) развитие и осложнять течение инфекционных заболеваний. В случае подозрения на инфекционное заболевание (отит, ангина, абсцесс и др.) использование указанных препаратов не рекомендуется.

Прием НПВП также противопоказан при наличии патологий почек, печени, кроветворной системы, во время беременности (с шестого месяца). Рекомендованные дозы: от 200 мг (при несильных болях) до 400 мг на один прием. Длительность приема в большинстве случаев не должна превышать 2-3 дней.

Как противовоспалительные и обезболивающие таблетки влияют на работу органов

А.Е.Каратеев
НИИ ревматологии РАМН, Москва

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - эффективный, удобный и доступный инструмент контроля острой и хронической боли, связанной с повреждением или воспалением. Многие эксперты считают НПВП средством 1-й линии, с которого следует начинать анальгетическую терапию во всех клинических ситуациях, когда боль носит ноцицептивный характер. При этом возможность применения других классов лекарственных препаратов, обладающих прямой или опосредованной анальгетической активностью (таких как опиоиды, миорелаксанты, локальные анестетики, средства для купирования нейропатической боли и др.), можно рассматривать лишь в том случае, когда использование НПВП не обеспечивает существенного улучшения состояния пациентов или когда имеются противопоказания для их назначения .

Возможности терапии боли при ревматических заболеваниях

Особое значение имеет применение НПВП у пациентов с ревматическими болезнями - остеоартрозом (ОА), болью в нижней части спины (БНЧС), ревматоидным артритом (РА), болезнью Бехтерева и др., поскольку боль является их основным проявлением, главной причиной обращения за медицинской помощью и первой целью противоревматической терапии. Конечно, современная терапия заболеваний суставов и позвоночника не основывается лишь на применении обезболивающих препаратов. Напротив, главное направление современного противоревматического лечения - остановка прогрессирования заболевания, подавление хронического воспаления и прекращение разрушения суставов. И эта задача благодаря революционным достижениям современной науки и внедрению в ревматологическую практику новых, чрезвычайно эффективных патогенетических средств сегодня может быть решена. Но тем не менее обезболивающие препараты продолжают сохранять свое место в комплексной терапии патологии суставов и позвоночника - в качестве крайне необходимого, пусть и вспомогательного средства .