Первые результаты исследований: что могут сказать медики о лечении COVID-19

Первые результаты исследований: что могут сказать медики о лечении COVID-19

По данным исследования, результаты которого были опубликованы в июле 2020 в журнале JAMA Network, спустя 2 месяца после выписки из больницы у 87% бывших пациентов с COVID-19 наблюдался хотя бы один симптом, а у более чем половины сохранялась патологическая хроническая усталость. Это исследование проводилось на довольно небольшой выборке из 143 человек, которые были госпитализированы.

По данным приложения Covid Symptom Tracker, которым пользуются почти 4 млн британцев, через месяц после болезни симптомы сохраняются у 12% людей (вне зависимости от тяжести течения болезни). А по последним данным, у каждого пятидесятого (2%) из всех переболевших COVID-19 людей симптомы long COVID появляются через 90 дней после болезни.

В январе 2021 года в журнале Lancet были опубликованы данные наблюдений за китайскими пациентами, переболевшими COVID-19 в первой половине 2020 года. В среднем за каждым из участников проекта, страдавших от long COVID, наблюдения велись на протяжении 186 дней с момента появления первых признаков болезни. Средний возраст таких больных составил 57 лет. Половина из них (52%) были мужчинами. Всего в исследовании участвовали более 1,7 тысячи пациентов с long COVID.

Большинство из них (63%) жаловались на повышенную утомляемость и мышечную слабость. Проблемы со сном испытывали 26% участников проекта. Тревожность и депрессия развились у 23% больных.

Четверть пациентов также показала результаты ниже нормального диапазона для 6-минутной ходьбы. У людей, страдающих от проявлений болезни, через много недель после ее завершения также выявлялись нарушения легочной функции, проблемы с работой почек и др.

Важно, что далеко не всегда long COVID был уделом людей, переболевшим тяжелой формой коронавирусной инфекции — у них это состояние развивалось чаще, но от него не были застрахованы и те, кто перенес легкую или умеренную форму COVID-19.

Врачи подчеркивают, что нет ограниченного списка симптомов long COVID. Но есть проблема полиорганного поражения, которая возникает во многих случаях.

Связанные вопросы и ответы:

Какие первые выводы могут сделать медики о лечении COVID-19

Входные ворота — эпителий верхних дыхательных путей, эпителиальные клетки желудка и кишечника . Коронавирус проникает в клетки, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2) , там он накапливается и размножается. Из носоглотки вирус распространяется по кровеносным сосудам, поражая клетки нижних дыхательных путей, желудка, кишечника, проникая глубже в ткань. В большинстве случаев данный процесс самостоятельно ограничивается, что приводит к полному выздоровлению по мере формирования запаса защитных антител в организме.

Респираторный тракт

При инфекции COVID-19 вирусы могут продолжать выделяться даже спустя некоторое время после их исчезновения из дыхательных путей. Это указывает на вероятность более позднего фекально-орального механизма передачи заболевания.

При одновременном отсутствии иммунитета к инфекции и наличии иммунодефицита на фоне сопутствующих заболеваний вирус может прорвать иммунную защиту и массивно распространиться по тканям организма. Так, например, происходит при заражении новым штаммом SARS-CoV-2. Распространение инфекции ведёт к каскаду патологических реакций, в ходе которых прогрессирует поражение альвеол, возникает тяжёлая дыхательная недостаточность и наступает смерть. Схематично это можно представить следующим образом:

• в ответ на воспалительный процесс образуются провоспалительные факторы, которые активируют альвеолярные нейтрофилы и макрофаги — клетки, пожирающие чужеродные и ненужные субстанции;
• нейтрофилы прикрепляются к внутренней поверхности лёгочных капилляров и вызывают цитокиновый шторм: они высвобождают цитотоксические факторы (в том числе агрессивные соединения кислорода), которые повреждают стенки мелких альвеолярных сосудов .
• из-за повреждения сосудов воспалительная жидкость (экссудат) проникает в само воздушное лёгочное пространство, что ведёт к гипоксии — кислородному голоданию;
• также из-за повреждения клеток нарушается выработка сурфактанта — вещества, препятствующего спаданию альвеол.
• на фоне спадения альвеол усиливается гипоксия, снижается жизненная ёмкость лёгких. В результате в лёгочной артерии образуются тромбы, развивается лёгочная гипертензия — повышение давления в малом круге кровообращения. Тяжёлая лёгочная гипертензия может привести к сердечной недостаточности и летальному исходу .

Экссудат

Вирус одинаково влияет на организм человека независимо от возраста. Опасность для пожилых и ослабленных людей заключается лишь в разбалансировке работы организма и ухудшении уже имеющихся хронических заболеваний. Подобное происходит и при других возбудителях респираторных инфекций, например при гриппе . Однако опасность нового коронавируса заключается в более частом развитии осложнений из-за полной неспособности иммунитета противостоять неизвестному для него патогену.

Какие лекарства и методы лечения используются для борьбы с COVID-19

Фармкомпании и академические учреждения по всему миру занимаются поиском высокоэффективных и безопасных лекарственных средств против COVID-19. И определенную помощь в этом могут оказать выводы, сделанные в ходе борьбы с эпидемиями коронавирусов SARS-CoV и MERS-CoV. Не исключено, под неотложную задачу терапии атипичной пневмонии из Китая удастся приспособить существующие препараты.

 

Возможные лекарственные препараты против нового коронавируса SARS-CoV-2

Лопинавир и ритонавир

Перспективной видится комбинация из лопинавира и ритонавира, известная под брендовым названием «Калетра» (Kaletra)/«Алувиа» (Aluvia) авторства «ЭббВи» (AbbVie) и входящая в состав некоторых схем высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) инфекции ВИЧ-1.

Лопинавир (lopinavir) — ингибитор протеазы (PI), препятствующий синтезу вирусных белков и тем самым приводящий к формированию незрелого и неспособного к инфицированию вируса. Ритонавир (ritonavir) также относится к классу PI, но самостоятельно не используется, находя применение в качестве бустера (усилителя) других PI: он ингибирует цитохром P450 3A4 (CYP3A4) — печеночный фермент, которые метаболизирует ксенобиотики, то есть дезактивирует лекарственные препараты.

Изображение: Siphiwe Sibeko/File Photo/Reuters.

Так, назначение лопинавира и ритонавира вместе с рибавирином (ribavirin), индуцирующим гипермутации в механизме репликации РНК-вирусов, пациентам с инфекцией SARS-CoV отразилось более мягким течением заболевания равно как с точки зрения неблагоприятных клинических исходов (ARDS и смерть), так и с позиций случаев диареи, рецидива лихорадочного состояния и ухудшения результатов рентгенографии грудной клетки; продемонстрировано усиленное снижение вирусной нагрузки.

Продолжаются клинические испытания MIRACLE (NCT02845843) фазы II/III, которые проверяют терапию инфекции MERS-CoV сочетанием лопинавира, ритонавира и интерферона бета-1b. Гипотеза исследователей отталкивается от эффективности комбинации in vitro , в опытах на животных и ряде успешных случаев ее применения в практических условиях на пациентах.

Потенциал лопинавира засвидетельствовала немецкая «Иннофор» (Innophore), сосредоточенная на структурной энзимологии и обратившаяся к фактам «довольно успешного» излечения китайских больных SARS-CoV при помощи ингибиторов протеазы. Поскольку основная протеаза (Mpro), также известная как химотрипсинподобная протеаза (3CLpro), высоко консервативна у коронавирусов, а в случае SARS-CoV-2 на 96% гомологична таковой у SARS-CoV, против новой коронавирусной инфекции COVID-19 вполне можно применять препараты этого класса. «Иннофор», осуществившая компьютерный скрининг генома SARS-CoV-2, идентифицировала его протеазу и определила, что наиболее подходящим ингибитором в данном случае является лопинавир.

Как утверждается , в трех китайских больницах начали комбинацию лопинавира и ритонавира (дважды в день в дозе 400 и 100 мг соответственно) вместе с интраназальным интерфероном альфа-2b. Исходы терапии досконально пока не известны, но множество случаев полного излечения. Попутно соответствующие клинические испытания ChiCTR2000029308 (рандомизированные, открытые).

Какие результаты были получены при лечении COVID-19

Учитывая отсутствие доказанных методов терапии и широкую распространенность коронавирусной инфекции (COVID-19) в течение последних месяцев, Национальная служба здравоохранения Великобритании (National Health Service) рекомендовала использовать какие-либо препараты для лечения COVID-19 только в рамках рандомизированных клинических исследований (РКИ). Возможно, именно это привело к тому, что Великобритания стала первой страной, доложившей успешные результаты РКИ, выполненного у пациентов с COVID-19.

Им стало исследование RECOVERY, которое началось в марте 2020 года. 8 июня руководящий комитет посчитал включенное количество пациентов достаточным, в связи с чем были подведены предварительные итоги.

В исследование было включено более 6000 пациентов; 2104 из них – рандомизированы в группу дексаметазона (6 мг в сутки в течение 10 дней) и 4321 – в группу стандартной терапии.

Установлено, что в группе дексаметазона количество смертельных исходов уменьшалось на 1/3 среди пациентов, находящихся на инвазивной вентиляции легких (p=0.0003) и на 1/5 среди пациентов, получающих оксигенотерапию (p=0.0021). Преимуществ терапии в подгруппе больных, не получающих какую-либо респираторную поддержку, обнаружено не было.

Таким образом, дексаметазон в дозе 6 мг в сутки в течение 10 дней стал первым лекарственным средством, продемонстрировавшим преимущества в виде снижения частоты смертельных исходов среди больных COVID-19 тяжелого течения. Обсуждается, что больший эффект терапии мог быть достигнут при использовании больших доз препарата.

Однако вне зависимости от всех этих обсуждений, сегодня, спустя полгода от начала пандемии COVID-19, появилась надежда на то, что какой-либо из существующих лекарственных препаратов, а именно, относительно недорогой дексаметазон окажется действительно эффективным в терапии таких пациентов.

Какие перспективы в лечении COVID-19

Коронавирусы (COVID — с англ. Corona Virus Disease – Коронавирусное заболевание) — опасные биологические агенты с высоким эпидемиологическим потенциалом, способные вызвать тяжелое заболевание. Некоторые случаи заканчиваются летальным исходом.
Свое название они получили из-за внешнего вида, т.к. на их поверхности имеются шиповидные отростки, напоминающие корону. Это не отдельный вид вируса, а большое семейство РНК-содержащих вирусов. Заразиться им могут как люди, так и животные. Передается преимущественно воздушно-капельным путем. Инкубационный период составляет 5-6 дней, в некоторых случаях до 14 дней. Диагностика заболевания обычно осуществляется путем взятия мазка из носовой полости.
Происходит заражение в несколько этапов. Сначала вирус прикрепляется к поверхности клетки хозяина, затем проникает в нее. После этого происходит созревание и высвобождение новых вирусных частиц, способных проникать в соседние клетки.
Механизм проникновения вируса в клетки осуществляется через рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2). Он присутствует в большом количестве клеток по всему организму. Именно этим можно объяснить поражение разных органов и разнообразие осложнений, к которым приводит Covid.
Ощущая неприятные симптомы после выздоровления, многие пациенты задумываются: могут ли быть осложнения после ковида? Ведь лечение пройдено, а самочувствие не улучшилось. Далее рассмотрим типичные осложнения, характеризующие постковидный синдром, в зависимости от того, какие органы или системы органов были поражены.

Какие проблемы могут возникнуть при лечении COVID-19

Конышкина Татьяна Михайловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры Общей и клинической фармакологии Приволжского исследовательского медицинского университета.

Белоусова Алина Сергеевна – студентка Лечебного факультета Приволжского исследовательского медицинского университета.

Харитонова Татьяна Максимовна – студентка Лечебного факультета Приволжского исследовательского медицинского университета.

Аннотация: COVID-19 стал серьезной проблемой во всем мире. Это острое заболевание дыхательной системы, вызываемое коронавирусом SARS-CoV-2. На данный период времени нет специфического лечения COVID-19, но несмотря на это есть ряд доступных препаратов, которые способствуют облегчению симптомов и снижению летальных исходов. В данном статье представлены актуальные подходы лечения COVID-19 на сегодняшний день. Каждый из представленных препаратов имеет определенный механизм действия, который влияет либо на сам жизненный цикл вируса, либо способствует повышению сопротивляемости организма к вирусу.

Ключевые слова : COVID-19, SARS-COV-2, пандемия, фармакотерапия, комплексная терапия, противоэпидемические средства, профилактические мероприятия, коронавирусная инфекция.

Введение

COVID-19- острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2. Симптомами заболевания являются: повышенная температура, сухой кашель, утрата обоняния, вкусовых ощущений, одышка, боль в мышцах, боль в горле, озноб и головная боль. Коронавирусная инфекция началась в декабре 2019 года.

Быстрота и высококонтагиозный характер вспышки SARS-CoV-2 затруднили быструю разработку эффективной терапии. В данном обзоре изложены ключевые принципы, которые касаются лечения пациента с коронавирусной инфекцией. Терапевтические подходы включают: противовирусную терапию антибиотикотерапию, антитромбоцитарную терапию, НПВС, прием антигистаминных средств.

Противовирусные препараты

Ремдесивир — это новый противовирусный препарат, первоначально использовавшийся для лечения инфекций, вызванных вирусами Марбург и Эбола. Он был разработан Gilead Sciences. Это пролекарство аналога нуклеотида, метаболизирующегося внутриклеточно до аналога аденозинтрифосфата, ингибирующего вирусные РНК-полимеразы. Он действует как ингибитор РНК-зависимой РНК-полимеразы, и его характеристики и фармакокинетика были изучены при инфекциях MERSCoV и SARS-CoV. Этот препарат вызывает снижение репликации вирусного генома и его производства из-за изменений в функции вирусной экзонуклеазы и нарушения корректурного чтения. Его можно рекомендовать для предотвращения тяжести течения заболевания у пациентов с COVID-19, поскольку он предотвращает репликацию вируса. Исследования in vitro показали эффективность ремдесивира против COVID-19 в эпителиальных клетках дыхательных путей человека. А также клиническую эффективность доказали на модели приматов. Ремдесивир обладает противовирусной активностью широкого спектра против нескольких членов семейства вирусов, включая коронавирусы, например, коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERSCoC) SARSCoV, и филовирусы, например, Эбола, препарат показал терапевтическую и профилактическую эффективность .

Какие факторы могут влиять на эффективность лечения COVID-19

Изначально ученые хотели разработать вакцину, которая бы вырабатывала иммунитет практически ко всем поверхностным белкам вируса SARS-CoV-2. А не только к S-белку, как это делают большинство разработчиков вакцин по всему миру (включая НИИ им. Гамалеи). Но в итоге разработчики остановились на конечном числе компонентов. Ими стали S-белок, Е-белок и М-белок.

Павел Волчков:

«По сути мы воплощаем идею совершенно нового типа вакцин — так называемых поливалентных вакцин. Это когда в одном препарате сразу несколько вирусных компонентов. Такой подход кажется нам крайне эффективным применительно к SARS-CoV-2. Ведь на самом деле это не один какой-то конкретный вирус, который распространился по планете. Если мы начнем секвенировать разные изоляты коронавируса, то они все будут отличаться друг от друга. Либо на одну аминокислотную замену, либо на несколько. Поливалентная вакцина как раз направлена на то, чтобы вырабатывать иммунный ответ не к одному поверхностному белку вируса, а сразу к нескольким. В том числе к консервативным поверхностным белкам, которые меньше остальных подвержены мутациям. Так наша вакцина поможет сформировать иммунитет к разным штаммам вируса SARS-CoV-2».

Если текущая разработка покажет свою эффективность и безопасность, ученые планируют пойти еще дальше и разработать вакцину, которая будет содержать не только различные компоненты SARS-CoV-2, но еще и вируса гриппа или других сезонных респираторных вирусов. То есть объединить в одной вакцине генетический материал от самых разных сезонных патогенов. По мнению ученых из МФТИ, такие ассемблированные, поливалентные вакцины могли бы готовить людей каждый сезон к новому остро-респираторному вирусному нашествию.

Что касается текущей разработки (вакцины от COVID-19), то на данный момент ее разработка завершена. Впереди подготовка к доклиническим испытаниям на китайских хомяках и приматах. Если они пройдут успешно, вакцину ожидают испытаниях на людях. Но торопиться и участвовать в текущей «вакцинной» гонке разработчики из МФТИ не собираются.

Павел Волчков:

«Дело в том, что в нашей вакцине слишком много новых компонентов. Несмотря на то, что аденоассоциированные вирусы используются в генной терапии, для создания вакцин их еще никто не применял. Спешка или сокращение сроков проведения доклинических и клинических исследований может обернуться ошибкой и поставить крест на такой многообещающей и перспективной платформе. Но это не значит, что сейчас мы создаем вакцину, что называется «в стол». Во-первых, когда она будет испытана, мы сможем ее продавать другим нуждающимся странам. Во-вторых, наша основная цель — получить опыт по созданию быстрых вакцин, который мы планируем применять в будущем. Как научная лаборатория мы можем проводить такие эксперименты — создавать платформу для вакцин совершенно нового типа. И если у нас все получится, то в следующий раз, когда в мире появится новость о новой вспышке заболевания, мы будем готовы пройти весь путь создания препарата гораздо быстрее, чем мы проходим его сейчас».

Какие методы лечения COVID-19 показаны наиболее эффективными

Вадим Рассохин:

Мы хорошо знаем нейротропный, нейроинвазивный, нейровирулентный потенциал SARS-CoV-2, его возможность различными путями проникать в организм и напрямую либо косвенно влиять на те или иные органы и системы.

У заболевших COVID-19 наблюдаются клинические признаки, связанные с поражением ЦНС, периферических нервов, мышц, психологическими и психиатрическими нарушениями, начиная с момента инфицирования.

Исследование пациентов с COVID-19 в китайском Ухане (2020) показало, что у 37 % (78 из 214 пациентов) наблюдались симптомы со стороны ЦНС, включая головные боли, головокружение, изменение психического статуса. У некоторых развились нарушения сознания, сердечно-сосудистые заболевания, эпилепсия.

К клиническим проявлениям поражения нервной системы, вызванного SARS-CoV-2, относят обонятельные и вкусовые расстройства, токсико-метаболическую энцефалопатию и энцефалит.

Согласно зарубежным данным 2020 года, различные неврологические осложнения выявлялись у 37–40 % госпитализированных с SARS-CoV-2. По крайней мере один субъективный неврологический симптом был зарегистрирован у более 90 % пациентов с COVID-19.

Описанные неврологические симптомы с относительно легкими проявлениями: головная боль, головокружение, умеренные когнитивные нарушения и аносмия. Тяжелые осложнения включают менингоэнцефалит, ОНМК, генерализованные судороги, синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фишера, острый миелит, синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии (данные за 2021–2022 годы).

Вадим Рассохин:

Говоря о когнитивном благополучии, мы в первую очередь подразумеваем поражение гиппокампа, поскольку именно с этой области головного мозга чаще всего происходит старт когнитивных, дементных расстройств, которые могут заканчиваться серьезными нейродегенеративными заболеваниями, имеющими в своей основе влияние SARS-CoV-2.

Терапевтические стратегии, внедрение технологий предотвращения нейрорегенеративной недостаточности, защиты гиппокампа имеют решающее значение для борьбы с возможным развитием деменции у перенесших COVID-19.