Комбинированные препараты для лечения гипертонии. Первая линия

Комбинированные препараты для лечения гипертонии. Первая линия

Это большая группа антигипертензивных препаратов, которые назначаются с самого начала для лечения уже подтвержденной гипертонической болезни, включает 5 типов медикаментов:

Групповые представители	Фармакологические свойства
Ингибиторы АПФ: Расилез, Каптоприл, Эналаприл	Лекарственные средства снижают периферическую сопротивляемость за счет расширения просвета сосудов, что ведет к уменьшению давления без изменения ЧСС, сердечного выброса – это делает препараты актуальными при ХСН. Действие начинается уже после приема первой дозы, а с течением времени наступает стойкая стабилизация показателей АД. Прием средств последнего поколения улучшает работу почек, нервной системы, лекарства демонстрируют минимум побочных эффектов.
Диуретики тиазиды: Индапамид, Гипотиазид, Хлорталидон; петлевые: Фуросемид, Лазикс, Эдекрин (самые жесткие); калийсберегающие: Верошпирон, Спиронолактон, Амилорид (самые мягкие, назначаются как дополнение к другим для сохранения калия в организме)	Препараты обладают разным механизмом действия, точкой приложения, но все быстро выводят из организма лишнюю воду вслед за натрием, разгружая сердце, сосуды. Меняют водно-солевой обмен, метаболизм. Противопоказаны при подагре, но являются лекарственными средствами выбора при сахарном диабете.
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА): Валсартан, Телмисартан, Микардис, Ирбесартан, Теветен Плюс	Гипотензивный эффект основывается на способности препаратов нарушать контакт ангиотензина с рецепторами клеток внутренних органов, за счет чего стенка сосудов расслабляется давление понижается, дополнительно стимулируется выведение почками лишней воды, солей. Противопоказаны беременным, пациентам с индивидуальной непереносимостью компонентов. Практически не имеют осложнений.
Адреноблокаторы альфа: Силодозин, Пророксан, Тропафен, Празозин бета кардиоселективные: Бисопролол, Атенолол, Метопролол; некардиосклективные: Карведилол, Лабеталол, Пропранолол	Блокируют адренорецепторы, чем снижают давление, одновременно замедляют сердечный ритм, поэтому противопоказаны при брадикардии.
Антагонисты кальция: Амлодипин, Верапамил, Верапамил-ретард, Лерканидипин, Нифедипин-ретард, Фелодипин, Дилтиазем	Снижают проникновение ионов кальция в мышечные клетки сосудов, за счет чего уменьшают их чувствительность к вазопрессорам, снимают ангиоспазм. Обменные процессы остаются инертными, при этом снижается уровень гипертрофии левого желудочка, что уменьшает риск развития инсульта.

Комбинированная терапия артериальной гипертензии препараты. Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертонии

ЛЕКЦИЯ

Ж. Д. Кобалава
Российский университет дружбы народов

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2001, 10 (3)

ХОРОШО ИЗВЕСТНО, что нормализация АД при артериальной гипертонии достигается очень редко. Лучшие показатели, достигнутые в США и Франции, составляют 27 и 33% соответственно. В большинстве других регионов показатель колеблется в пределах 5-10%. Еще в 1989 году данные исследования Glasgow Blood Pressure Clinic подтвердили доминирующую роль достигнутого в результате лечения уровня АД в прогнозе артериальной гипертонии (АГ) и отчетливо продемонстрировали высокие показатели сердечнососудистой смертности и заболеваемости при недостаточной степени его снижения. Позднее эти положения были подтверждены в исследовании НОТ . Комбинированная схема применения антигипертензивных средств как инструмент нормализации повышенного АД всегда присутствовала в фармакотерапевтическом арсенале АГ . Однако взгляды на место комбинированной терапии в лечении АГ повторно пересматривались. Первые фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов (резерпин + гидралазин + гидрохлоротиазид; альфа-метилдопа+гидрохлоротиазид; гидрохлоротиазид + калийсберегающие диуретики) появились в начале 60-х годов. В 70-е и 80-е годы ведущее место заняли комбинации диуретика, как правило, в высокой дозе, с бета-адреноблокаторами или препаратами центрального действия. Однако вскоре, в связи с появлением новых классов препаратов, популярность комбинированной терапии существенно снизилась. Ей на смену пришла тактика дифференцированного выбора препаратов с применением их в максимальных дозах в режиме Монотерапии. Монотерапия высокими дозами антигипертензивных средств нередко приводила к активации контррегуляторных механизмов, повышающих АД, и/или развитию нежелательных явлений. В связи с этим не удивительно, что в последующее десятилетие не оправдалались надежды на более высокую антигипертензивную активность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов кальция, и маятник отношения к комбинированной терапии вернулся в исходную позицию, т.е. была признана ее необходимость большинству пациентов с АГ. Новый виток в эволюции данного подхода связан с появлением фиксированных низкодозовых комбинаций аптигипертензивных препаратов в конце 90-х годов. Это были комбинации, не содержащие диуретик (антагонист кальция + ингибитор АПФ; дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-адреноблокатор) или содержащие его в низких дозах. Уже в 1997 году в списке антигипертензивных препаратов в докладе Объединенного национального комитета США (VI) было представлено 29 фиксированных комбинаций . Целесообразность низкодозовой комбинированной рациональной антигипертензивной терапии, особенно у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, была подтверждена в последних рекомендациях ВОЗ/Международного общества по артериальной гипертонии (1999) и ДАГ-1 (2000) .

Комбинированные гипотензивные препараты с индапамидом. Фармакодинамика:

Комбинированный гипотензивный препарат, содержащий ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) - периндоприл и тиазидоподобный диуретик - индапамид. Препарат оказывает антигипертензивное, диуретическое и вазодилатирующее действие.

Периндоприл ПЛЮС Индапамид оказывает выраженное дозозависимое антигипертензивное действие, не зависящее от возраста и положения тела больного и не сопровождающееся рефлекторной тахикардией. Не влияет на метаболизм липидов (общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ) и углеводы), в т.ч. у больных сахарным диабетом. Уменьшает риск развития гипокалиемии, обусловленной монотерапией диуретиком.

Гипотензивный эффект сохраняется в течение 24 ч.

Стабильное снижение артериального давления (АД) достигается в течение 1 месяца на фоне применения препарата Периндоприл ПЛЮС Индапамид без увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС). Прекращение лечения не приводит к развитию синдрома "отмены".

Периндоприл - ингибитор АПФ, механизм действия которого связан с угнетением активности АПФ, приводящего к уменьшению образования ангиотензина II, устраняет вазоконстрикторное действие ангиотензина II, снижает секрецию альдостерона. Применение периндоприла не приводит к задержке натрия и жидкости, не вызывает рефлекторной тахикардии при длительном лечении. Гипотензивный эффект периндоприла развивается у пациентов с низкой или нормальной активностью ренина плазмы крови. Периндоприл действует посредством своего основного активного метаболита - периндоприлата. Другие его метаболиты неактивны.

Действие периндоприла приводит к расширению вен (снижение преднагрузки на сердце), обусловленному изменением метаболизма простагландинов; уменьшению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) (снижение постнагрузки на сердце).

У пациентов с сердечной недостаточностью периндоприл способствует снижению давления наполнения левого и правого желудочков; увеличению сердечного выброса и сердечного индекса; увеличению регионарного кровотока в мышцах.

Периндоприл эффективен при артериальной гипертензии любой степени тяжести: мягкой, умеренной и тяжелой.

Максимальный гипотензивный эффект развивается через 4-6 ч после однократного приема внутрь и сохраняется в течение суток.

Трехкомпонентные препараты от давления. Комбинированные лекарственные препараты гипотензивного действия

С. Ю. Штрыголь, доктор медицинских наук, профессор,
Е. А. Гайдукова, провизор, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Неблагоприятная тенденция уменьшения продолжительности жизни населения в Украине в значительной степени обусловлена высокой смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой системы, среди которых важнейшие позиции занимает артериальная гипертензия. Это связано с несколькими причинами : недостаточной выявляемостью заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением (АД) — гипертонической болезни, симптоматических артериальных гипертензий; слабой осведомленностью пациентов о том, что у них повышено АД (примерно каждый третий пациент не знает об этом); отсутствием практического учета факторов риска, первичной и вторичной профилактики в масштабах популяции; зачастую неадекватным выбором фармакотерапии и поэтому недостаточной ее эффективностью. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель адекватного контроля артериальной гипертензии не превышает 27 % . В Украине он, к сожалению, значительно ниже.

Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии, артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД — 90 мм рт. ст. или выше у лиц, не получающих гипотензивную терапию.

В мире проведены широкомасштабные исследования, которые позволили разработать новые классификации артериальной гипертензии. Определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, проведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных. Сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии. Основу лечения артериальной гипертензии составляет фармакотерапия. Еще недавно в выборе тактики лечения артериальной гипертензии преобладал ступенчатый подход, когда при недостаточном эффекте монотерапии увеличивали дозу препарата или переходили к следующей ступени лечения, добавляя к используемому препарату еще одно гипотензивное средство. Сегодня на основании результатов крупных многоцентровых исследований рекомендуется максимальная индивидуализация гипотензивной фармакотерапии. Показано, что наименьшее количество осложнений (острых нарушений мозгового кровообращения, инфарктов миокарда, почечной недостаточности, нарушений кровообращения в сетчатке глаза со снижением зрения и др.) имеет место у пациентов с уровнем диастолического давления не выше 83 мм рт. ст., достигнутым в ходе лечения. Ведь опасно не само по себе повышенное значение АД (оно направлено на обеспечение кровоснабжения различных органов и тканевого обмена в изменившихся условиях кровообращения — при стрессовой дезадаптации сердечно-сосудистой системы, ремоделировании сосудистой стенки и др.). Опасность представляют прежде всего уже упомянутые прогрессирующие изменения со стороны органов-мишеней, особенно гипертрофированного миокарда (ишемия), головного мозга (инсульт), почек (хроническая почечная недостаточность).

Комбинированные препараты от давления список. Какие бывают препараты от давления

При подборе фармакотерапии врач учитывает состояние пациента, его возраст и сопутствующие заболевания. Также влияет непосредственно стадия артериальной гипертензии. В зависимости от этих факторов может быть рекомендована одна из следующих лекарственных групп:

1. Диуретики . Это лекарства, оказывающие выраженный мочегонный эффект. Их рекомендуют в качестве препарата выбора при хронической артериальной гипертензии, а также в составе комплексной терапии при патологиях сердца, почек, печени. Иногда диуретики назначаются в комплексе с другими эффективными таблетками от давления, принадлежащими к другим группам. Мочегонные средства делят на тиазидные, калийсберегающие и ингибиторы карбоангидразы.
2. Адреноблокаторы . Существенную роль в росте артериального давления имеют адреналин и норадреналин. Данная лекарственная группа направлена на снижение чувствительности рецепторов к перечисленным нейромедиаторам. В зависимости от направленности действия выделяют альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы и комбинированные средства.
3. Блокаторы кальциевых каналов . Механизм действия таких таблеток от давления основывается на снижении скорости проникновения ионов кальция их межклеточного пространства в мышечные структуры сердца. За счет снижения концентрации кальция происходит расширение коронарных и периферических артерий, что приводит к нормализации состояния.
4. Ингибиторы АПФ . В организме существует неактивный ангиотензин первого типа, который под воздействием специфического ангиотензинпревращающего фермента преваращается в ангиотензин второго типа. Последний отличается интенсивным сосудосуживающим действием и приводит к росту давления. Ингибитора угнетают синтез фермента, поэтому показатель приходит в норму.
5. Антагонисты ангиотензина второго типа . Показаны для лечения артериальной гипертензии, хронической нефропатии, застойной сердечной недостаточности. Механизм действия схож с лекарствами прошлой группы, но обусловлен влиянием на другую группу биологически активных веществ.
6. Антагонисты альдостерона . Обладают слабыми мочегонными свойствами, но применяются не только как диуретики. После открытия патологического действия альдостерона на сердечно-сосудистую систему стало ясно, что антагонисты альдостерона следует скорее считать средствами для нормализации кровяного давления. Они обнаружили особый эффект при тяжелой хронической сердечной недостаточности и гипертонии.
7. Вазодилататоры . Расширяют сосуды, расслабляя гладкую мускулатуру мышечного слоя. За счет этого увеличивается просвет артерии и кровь беспрепятственно поступает к тканям головного мозга, обеспечивая кислородом и питательными веществами.
8. Адренергетики центрального действия . Препараты, прямо или косвенно стимулирующие адренорецепторы в организме, воздействующие на сердечно-сосудистую, дыхательную системы, гладкую мускулатуру. Эта группа лекарств широко применяется как местно, так и системно при различных заболеваниях.
9. Прямые ингибиторы ренина . Это лекарственные средства, подавляющие активность ренина, ответственного за гидролиз ангиотензиногена до ангиотензина первого типа, который, в свою очередь, уменьшает образование ангиотензина второго типа, снижающего кровяное давление.

Комбинированные препараты от давления нового поколения. Медикаментозная терапия

Изменение образа жизни может предотвратить или отсрочить развитие АГ, а также снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Модификация факторов риска является первой линией антигипертензивного лечения, направленной на снижение артериального давления (АД). Изменения в образе жизни также могут усилить эффект медикаментозной терапии АГ.

Согласно новым рекомендациям ISH, базисный стандарт лечения предполагает целевое снижение АД на 20/10 мм рт. ст., в идеале — менее 140/90 мм рт. ст. Оптимальный стандарт определяет целевое АД менее 130/80 мм рт. ст. при хорошей переносимости, но не ниже 120/70 мм рт. ст. для людей моложе 65 лет; в возрасте 65 лет и старше — менее 140/90 мм рт. ст., если хорошо переносится. При любом стандарте терапии целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 месяцев.

Медикаментозная стратегия ISH (базисный стандарт) строится на следующих принципах:

• использовать любые препараты, соответствующие характеристикам идеального лечения;

• проводить комбинированную терапию преимущественно фиксированными комбинациями антигипертензивных лекарственных средств (при недоступности — свободными комбинациями);

• применять по возможности тиазидоподобные диуретики (если недоступны, использовать тиазидные);

• предпочтительно назначать дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК), при недоступности или плохой переносимости альтернативой являются недигидропиридиновые БКК (дилтиазем или верапамил).

Появилось новое понятие — идеальная антигипертензивная терапия. Ей присущи следующие характеристики:

1) доказанное снижение заболеваемости/смертности;

2) применение препарата один раз в сутки с 24-часовым контролем АД;

3) лечение доступно и имеет преимущества перед другими препаратами по стоимости/эффективности;

4) терапия хорошо переносится;

5) эффективность применения доказана в популяции, где используется лекарственное средство.

В рекомендациях ISH (оптимальный стандарт) предложена пошаговая стратегия, которая первоначально предполагает применение двойной низкодозовой комбинации (идеально — фиксированной) с использованием блокатора ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и дигидропиридинового БКК. Низкодозовая комбинация означает прием доз препаратов, не превышающих половины максимальной рекомендуемой суточной дозы. На следующем этапе (при необходимости) осуществляется переход на полнодозовую двойную фиксированную комбинацию.

Основой для принятия такой стратегии явились результаты многоцентрового проспективного рандомизированного контролируемого исследования ASCOT-BPLA, в котором участвовали 19 257 пациентов с АГ и как минимум тремя доказанными факторами риска ССЗ.

Проводилось сравнение эффективности традиционного (β-адреноблокатор атенолол ± диуретик бендрофлуметиазид) на период начала исследования и современного (дигидропиридиновый БКК амлодипин ± ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприл) режимов терапии в отношении риска развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с АГ.

В ходе исследования получены достоверные отличия, свидетельствующие о преимуществе антигипертензивной комбинации амлодипин/периндоприл. Установлено, что такой режим терапии позволяет снизить риск всех коронарных событий на 13 %, общей смертности — на 11 %, смертности от ССЗ — на 24 %, фатальных и нефатальных инсультов — на 23 % в сравнении с комбинацией атенолол/бендрофлуметиазид.

По новой стратегии дигидропиридиновые БКК имеют преимущество над диуретиками. Этот вывод основан на результатах проспективного рандомизированного исследования ACCOMPLISH. Сравнивалась эффективность двух фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов: блокатора РАС и диуретика гидрохлортиазида с комбинацией блокатора РАС и БКК амлодипина. Было подтверждено благоприятное (аддитивное) взаимодействие кардиопротективных свойств блокатора РАС и БКК и предоставлены доказательства для начала лечения с использованием этой комбинации у пациентов высокого коронарного риска, которым в первую очередь показаны БКК, а не тиазидные диуретики.

Третий шаг предложенной стратегии — добавление тиазидоподобного диуретика. Предпочтительно применение тройной фиксированной комбинации блокатора РАС с дигидропиридиновым БКК и тиазидоподобным диуретиком.

Поскольку обязательным компонентом антигипертензивной терапии является использование блокатора РАС, то возникает вопрос выбора между ИАПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА). Этот выбор будет зависеть от характеристик пациента, доступности, стоимости и переносимости. Кроме того, необходимо учитывать наличие коморбидных состояний, при которых доказательность применения ИАПФ и АРА, основанная на крупных рандомизированных исследованиях, различается.

Применение β-блокаторов (как в базисном, так и в оптимальном стандарте) ограничивается специфическими показаниями: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), стенокардия, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, беременность (планирование беременности).

Комбинированные гипотензивные препараты таблица. Безразмерные таблетки?

Основной проблемой, которую приходится решать фармацевтическим компаниям при разработке комбинированных препаратов, является выбор дозировки, так как вопросы стоимости, производства и распространения не позволяют реализовать все существующие возможности. Так, например, квинаприл (Accupril; Pfizer) обычно выпускается в форме таблеток 5, 10, 20 и 40 мг, а гидрохлортиазид — 12,5, 25, 50 и 100 мг. Если взять все возможные сочетания, получится 16 различных комбинированных препаратов, или даже больше, если использовать другие дозировки гидрохлортиазида. Поскольку работать с таким количеством вариантов тяжело, фармацевтические компании обычно останавливаются на наиболее распространенных дозах. В случае с препаратом Accuretic (квинаприл/гидрохлортиазид) Pfizer предлагает три стандартные дозы: 10/12,5, 20/12,5 и 20/25 мг.

В результате у врачей при назначении препарата практически не остается выбора. Кроме того, если препарат не помогает нормализовать артериальное давление у пациента, врач не может точно определить причину, так как непонятно, какой из компонентов оказался неэффективным.

Интересно, что при создании препарата Caduet Pfizer использовал почти все возможные комбинации доз — 5 и 10 мг амлодипина сочетаются со всеми четырьмя стандартными дозами аторвастатина. Тот факт, что Pfizer предлагает восемь различных комбинаций из 12 возможных, указывает на уверенность компании в успехе препарата.

После гипотензивных комбинированных препаратов (табл. 1) фармацевтические компании всерьез занялись выпуском комбинированных препаратов для лечения заболеваний ССС (табл. 2). Самый новый класс гипотензивных препаратов на рынке — комбинации блокаторов ангиотензин-рецептора с диуретиками. Если Caduet будет иметь успех, скорее всего, появится целый ряд новых препаратов, сочетающих статин с гипотензивным средством.

Запрещенные комбинации антигипертензивных препаратов. Антигипертензивные комбинации: рациональные и резервные

Выделяют 7 рациональных двухкомпонентных комбинаций антигипертензивных препаратов:

1. ИАПФ + диуретик.
2. Блокатор рецепторов ангиотензина (II) + диуретик.
3. ИАПФ + блокатор кальциевых каналов.
4. Блокатор рецепторов ангиотензина (II) + блокатор кальциевых каналов.
5. Дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов + бета-адреноблокатор.
6. Блокатор кальциевых каналов + диуретик.
7. Бета-адреноблокатор + диуретик.

Не рекомендованы к массовому применению две комбинации препаратов, которые воздействуют на ренин-ангиотензиновую систему. Это ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина в комбинации с ИАПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II. Напомним, эта группа представлена пока единственным препаратом — валсартан + сакубитрил. Он рассматривается сегодня в качестве препарата резерва, например, при неэффективности других средств.

Остальные комбинации можно использовать, если это целесообразно в конкретном случае.

Если при двойной комбинации не удается достичь целевых показателей, врач может рекомендовать перейти на трехкомпонентную схему. У 15–20 % пациентов неэффективна и она, в таких случаях используют комбинацию из четырех и более препаратов. При резистентной АГ при добавлении каждого нового препарата важно контролировать его эффективность: неэффективные препараты отменяют, а не оставляют в составе комбинации.

Рекомендованные трехкомпонентные комбинации при АГ:

1. Ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов + диуретик
2. Блокатор рецепторов ангиотензина + блокатор кальциевых каналов + диуретик.

По показаниям, при наличии особых условий используют и другие комбинации, при этом учитывают, что не рекомендуется включать в них одновременно блокатор рецепторов ангиотензина и ингибитор АПФ.