Алгоритмы диагностики и лечения головокружения. Диагностика и лечение головокружения

Алгоритмы диагностики и лечения головокружения. Диагностика и лечение головокружения

Головокружение – важная междисциплинарная медико-социальная проблема, решение которой направлено на совершенствование существующих и разработку новых методов диагностики и лечения. Выраженность клинической симптоматики, ургентность состояния пациента во время приступа головокружения требуют от врача хорошего знания алгоритма постановки диагноза и оказания лечебной помощи. В статье описаны основные заболевания, сопровождающиеся головокружением, выделены опорные информативные дифференциально-диагностические критерии, даны рекомендации по их практическому применению. Приведены результаты исследований, обосновывающих целесообразность использования препарата Вазобрал при головокружении, обусловленном ангиогенными кохлеовестибулярными нарушениями. Подчеркнута эффективность применения Вазобрала у больных старших возрастных групп, в климактерический период. Представлен современный взгляд на основные лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия при головокружении.

Диагностика и лечение головокружения – актуальная многодисциплинарная проблема, имеющая важное медико-социальное значение. Проблеме головокружения уделяется большое внимание во всем мире. Достаточно сказать, что в последние годы как в России, так и за рубежом выполняются многочисленные отоневрологические, оториноларингологические и неврологические клинические исследования, регулярно проводятся обучающие семинары и научные форумы по различным аспектам вестибулярных расстройств. Жалоба на головокружение достаточно часто предъявляется пациентами, обращающимися за медицинской помощью. У больного, испытывающего головокружение, нередко существенно страдают бытовая и производственная сферы, повышается вероятность возникновения травмоопасных ситуаций, в тяжелых случаях головокружение может стать причиной зависимости пациента от посторонней помощи, инвалидности.

Одной из причин головокружения являются кохлеовестибулярные расстройства (КВР). В России численность больных КВР составляет свыше 10 человек на 10 тыс. населения. При отоневрологическом обследовании пациентов, страдающих нейросенсорной тугоухостью, применение нагрузочных вестибулярных проб позволяет выявить заинтересованность вестибулярного анализатора более чем в 80 % случаев. Наметить план адекватных лечебных мероприятий и выбрать эффективные методы профилактики позволяет правильно и своевременно поставленный клинический диагноз, основанный на тщательном анализе жалоб пациента, анамнезе заболевания, результатах комплексного клинико-инструментального обследования.

Вестибулярный нейронит

Вестибулярный нейронит (вестибулярный неврит ) — заболевание внутреннего уха , характеризующееся воспалением вестибулярного нерва (ветвь преддверно-улиткового нерва ). Обычно происходит воспаление верхней ветви вестибулярного нерва. Поражение нижней ветви встречается реже. В отличие от Болезни Меньера и лабиринтита , при вестибулярном нейроните отсутствует нарушение слуха и тиннитус (шум в ушах).

Вестибулярный нейронит впервые был описан в XX веке Эриком Руттином (1909 год). Позднее, Карл Нилен подробнее описал диагностику данного заболевания (1924 год). Сам термин «Вестибулярный нейронит» был введён в середине XX века (1949 год) Чарльзом Скиннером Халлпайком .

Причина и патогенез вестибулярного нейронита остаются до конца не изученными. Большей частью причиной является перенесённая вирусная инфекция, ( ОРЗ , отит , вирус простого герпеса первого типа , гайморит и прочее), или инфекционно-аллергическое воспаление. Реже встречается бактериальная инфекция.

При эпидемиологических вспышках отмечаются случаи семейного вестибулярного нейронита, когда член семьи является переносчиком инфекции.

Встречается токсический вестибулярный нейронит, который обусловлен приёмом лекарственных препаратов в большом количестве.

Возрастная категория — лица от 20 до 60 лет.

Выделяют две формы вестибулярного нейронита:

Верхняя ветвь вестибулярного нерва иннервирует эллиптический мешочек преддверья лабиринта, передний и горизонтальный полукружные каналы. Благодаря этому вестибулярный нейронит сходен с ДППГ , которое характеризуется отолиазом заднего полукружного канала, иннервирующего нижнюю ветвь вестибулярного нерва.

Симптомы вестибулярного нейронита:

Заболевание лечат отоларинголог и невропатолог .

Диагностику делают вместе с проверкой на болезнь Меньера, перилимфатической фистулой, лабиринтитом , инсультом. Для подтверждения заболевания проводят калорическую пробу. Проба будет отрицательной при воспалении нижней ветви вестибулярного нерва. МРТ с контрастом позволяет узнать косвенные признаки данного заболевания и исключить склероз , инсульт .

Симптоматическое лечение направленно на купирование симптомов головокружения, тошноты и рвоты (метоклопрамид, диазепам, гидазепам, Cиэль , Церукал ). При рвоте препараты вводят внутримышечно.

Рекомендуется вестибулярная гимнастика на третий день заболевания. В первые дни гимнастику не проводят из-за сильного дискомфорта.

Для лечения используют гормональные препараты в высоких дозах ( метилпреднизолон , с постепенным уменьшением дозы). Назначают ангиопротекторы , вестибулосупрессоры, витамины, ноотропные препараты, противовоспалительные.

Герпетический энцефалит , хронизация заболевания.

Благоприятный. У 40 % восстановление вестибулярной функции проходит полностью. У 30 % — неполное выздоровление.

Маневр эпли. Отрицательные результаты пробы Холлпайка при позиционных головокружениях

Причины отрицательных результатов позиционных проб у пациентов с жалобами на позиционное головокружение следующие.
• У пациента наступила спонтанная ремиссия за несколько дней или недель до того, как он попал на прием, на который была длинная очередь.

Позиционные пробы.
А — классическая позиционная проба Холлпайка (Hallpike) для выявления ДППГ при поражении правого заднего полукружного канала.
Б — модифицированная («боковая») позиционная проба Холлпайка. Следует обратить внимание, что конечное положение головы, достигаемое в ходе обеих процедур, одинаково. Обе пробы необходимо проводить достаточно быстро.
В — типичный нистагм при ДППГ, связанном с поражением правого заднего полукружного канала: ротаторный нистагм, направленный в сторону нижнего уха (в данном примере вправо) с небольшим вертикальным компонентом, направленным вверх.

• Отрицательные результаты пробы Холлпайка у пациента с определенными позиционными симптомами в настоящем возможны при ДППГ горизонтального полукружного канала. Необходимо провести специфическую позиционную пробу для горизонтальных полукружных каналов. Другое объяснение — движение конгломерата почти рядом со стенкой канала, при котором существенного смещения эндолимфы не возникает.
Повторное проведение пробы в тот же или на следующий день часто вызывает нистагм и головокружение. Когда сторону поражения можно определить по данным анамнеза, следует выполнить лечебные маневры Эпли и Семонта. Наконец, конгломерат отолитов, вызывающий ДППГ, может фиксироваться где-нибудь в канале. Поэтому полезно повторить маневр с легким постукиванием по голове или назначить повторный осмотр.

Кроме того, важно помнить, что несистемное головокружение после перехода в положение стоя обычно связано с ортостатической гипотензией, а не с ДППГ.

• Во время проведения пробы пациент отмечает возникновение головокружения, но нистагм отсутствует. Подобная ситуация возможна в случае минимально выраженного ДППГ, при котором нистагм не заметен, особенно когда пациент плохо выполняет рекомендации врача (не фиксирует взгляд перед собой). В этой ситуации имеет смысл провести терапевтические маневры на симптоматической стороне.

Часть пациентов после разрешения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) (спонтанного или вследствие лечения) продолжают ощущать слабое позиционное головокружение в позах, которые ранее вызывали головокружение. Это можно объяснить формированием условного рефлекса на предыдущие приступы, для его угасания помогает повторение этих поз. Наконец, у мнительных и тревожных субъектов возможна сильная реакция на физиологические вестибулярные ощущения, возникающие при позиционном тестировании. В отсутствие нистагма, но при чрезмерной реакции прежде всего следует оценить психологический статус пациента.

Дппг лечение. Симптоматика

Женщины болеют чаще, чем мужчины, люди старше 35 лет входят в группу риска. доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ), по данным литературы, составляет около 35 % всех периферических вестибулярных расстройств. В настоящее время диагностика и лечение ДППГ доступны на амбулаторном приеме, в значительном проценте случаев занимают около 15 минут, не требуют дорогостоящих методов диагностики, медикаментозной помощи. Классической аналогией можно назвать вправление вывиха.

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение — заболевание внутреннего уха, при котором из преддверия в полукружный канал вестибулярного аппарата попадают кристаллы карбоната кальция (отолиты), способные перемещаться под действием силы тяжести, что вызывает ярко выраженное ощущение вращения, часто сопровождаемое тошнотой и рвотой. При этом вследствие головокружения может подниматься артериальное давление, возникать тревога, тахикардия.

Нистагм, возникающий во время приступа ДППГ, относится к периферическому, а значит может уменьшаться при фиксации взора. Для визуализации нистагма лучше использовать очки Френзеля, которые позволяют устранить фиксацию взгляда и помогают врачу лучше видеть нистагм, в т. ч. скрытый.

В настоящее время на амбулаторном приеме удобнее всего применять «классические» очки в виде маски с подсветкой глаз и с увеличивающими линзами +16–20 диоптрий и так называемый видеофрензель ( см. рис. 1 ) в виде маски с инфракрасной подсветкой и камерами, которые выводят изображения глаз на монитор с возможностью записи и обработки изображения.

Увеличивающие линзы и непрозрачная маска не дают пациенту возможности сфокусировать взор, подсветка позволяет хорошо рассмотреть глаза и фиксировать нистагм.

В МКБ-10 доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение имеет код Н81.1 и относится к заболеваниям внутреннего уха, входящих в компетенцию оториноларинголога.

Головокружение клинические рекомендации. Обсуждение

ДППГ является по разным оценкам самой частой причиной вращательного головокружения. Чаще всего (до 85% случаев) поражается задний полукружный канал, на втором месте по частоте – поражения горизонтального канала. Симптомы данной патологии при своевременной диагностике эффективно купируются с помощью репозиционных маневров. Для заднего полукружного канала это маневры Эпли и Семонта. Следует отметить, что маневр Эпли обладает более высокой эффективностью, однако маневр Семонта может быть методикой выбора при подозрении на купулолитиаз заднего полукружного канала за счет своего гравитационного элемента. При поражении горизонтального канала используется маневр Гуфони. При высокой частоте рецидивирования целесообразно снабдить пациента рекомендациями по выполнению комплекса вестибулярной гимнастики по Брандту–Дароффу :

Позиция 1

1. Утром, после сна, сесть на кровать, выпрямив спину.
2. Затем необходимо лечь на левый (правый) бок с повернутой кверху головой на 45° (для сохранения правильного угла удобно представить стоящего рядом человека на расстоянии 1,5 метров и удержать взгляд на его лице).
3. Задержаться в таком положении на 30 секунд или пока головокружение не исчезнет.
4. Вернуться в исходное положение, сидя на кровати.
5. Затем необходимо лечь на другой бок с повернутой кверху на 45° головой.

Позиция 2

1. Задержаться в таком положении на 30 секунд.
2. Вернуться в исходное положение, сидя на кровати.
3. Повторить описанное упражнение 5 раз.

Однако все эти методики являются симптоматическими мерами, неспособными снизить частоту рецидивирования, составляющую около 50%. На сегодняшний день накоплен материал, свидетельствующий о влиянии недостатка витамина D на частоту возникновения и рецидивирования ДППГ, однако данные зачастую остаются противоречивыми и требуют дальнейшего изучения и оценки. Были опубликованы результаты исследования, продемонстрировавшие снижение частоты рецидивирования при восполнении дефицита витамина D.

Болезнь меньера. Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь Меньера (Meniere's disease) — это заболевание внутреннего уха, при котором стойко снижается слух. Сопровождается периодическими приступами головокружения и шумом в ушах.

Заболевание названо по фамилии французского врача Меньера, который в 1861 году выделил стойкое сочетание симптомов болезни. Синоним болезни Меньера: эндолимфатическая водянка.

Распространённость болезни Меньера

По статистике, в разных странах заболевание выявляют у 3,5–513 человек на 100 000 населения. Им страдает 0,5 % европейцев, что составляет около 1 млн человек. Болезнь чаще диагностируют в развитых странах. Это связано с лучшим оснащением больниц и высокой квалификацией врачей. Среди заболеваний внутреннего уха, вызывающих головокружение, болезнь Меньера по распространённости занимает второе место, уступая доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению .

Первый приступ заболевания обычно возникает в возрасте от 40 до 60 лет. Женщины страдают болезнью Меньера чаще, чем мужчины.

.

. . . . .

Центральное головокружение симптомы. Головокружение и его виды

Под головокружением подразумевают ощущение кажущегося вращения окружающих предметов (осциллопсия) или себя самого, неуверенности в положении тела, что сопровождается неустойчивостью, слабостью, сложностями с поддержанием равновесия и другими нарушениями. Оно может возникать в результате изменений условий окружающей среды или выступать единственным или одним из симптомов различных заболеваний. В первом случае головокружение может возникать при возникновении временных нарушений в работе нервной системы, вестибулярного и зрительного аппарата, например, при:

• подъеме на большую высоту;
• голодании;
• изменении атмосферного давления;
• наблюдении за быстро двигающимися объектами;
• передвижении в транспорте и т. д.

Оно проходит самостоятельно после устранения причинного фактора и не указывает на развитие патологических изменений. Но если действие этих факторов исключено, головокружение стоит рассматривать в качестве признака патологических изменений. В зависимости от того, что провоцирует его возникновение, различают:

• Истинное, системное или вестибулярное головокружение – обусловлено нарушениями в работе вестибулярного аппарата. Это сопровождается появлением ощущения, что человек перемещается в пространстве или вокруг него движется окружающая среда. Это наиболее часто встречаемый вид головокружения, который нередко называют еще вертиго.
• Неистинное, несистемное или невестибулярное головокружение – обусловлено нарушениями работы других органов при нормальном функционировании вестибулярного анализатора. Оно может проявляться по-разному, что имеет важное диагностическое значение: предобморочным состоянием, сложностями с поддержанием равновесия, персистирующим постурально-перцептивным головокружением или ПППГ (ощущение пустоты в голове, дезориентации в пространстве, тошноты).

Вестибулярный аппарат или анализатор является органом, являющимся частью внутреннего уха. Именно он отвечает за восприятие изменений положения тела в пространстве и поддержание равновесия.

Несистемное головокружение. Физиологические причины головокружения при нормальном давлении

Почему кружится голова при расстройстве здоровья понятно даже далекому от медицины человеку. Но вертиго возникает не только у больных, но и у относительно здоровых людей, в организме которых не находят серьезных отклонений или аномалий.

При нормальном давлении абсолютно здоровый человек может столкнуться с экстремальными ситуациями, в результате которых он переживет слабый или сильный приступ вертиго.

К этим ситуациям можно причислить:

• резкое движение, например, вставание со стула, прыжок в бассейн, вираж на аттракционе — все это приводит к потере координации (глаза человека не успевают за резким изменением окружающей обстановки);
• испуг или любая другая эмоция, выраженная излишне сильно — в этом случае потерю координации провоцирует гормональная встряска и перегрузка сердечно-сосудистой системы;
• переизбыток кислорода в крови на фоне дефицита углекислоты — гипервентиляция заканчивается потерей координации в 9 из 10 случаев, о чем предупреждают любого начинающего дайвера;
• анемия вследствие неправильной железодефицитной диеты — если не компенсировать нехватку микроэлемента витаминами с железом , развивается гипоксия с черным или белым мошкам в глазах;
• серная пробка, от которой закладывает канал, связанный с внутренним ухом;
• вертиго беременных — в третьем триместре голова кружится особенно сильно из-за перераспределения кровотока от мозга к матке.

В этом случае важно помнить, что вертиго — это не только следствие какой-то болезни, но и безобидный симптом физиологического сбоя. Причем и патологическое, и физиологическое головокружение вызывает абсолютно одинаковые симптомы, поэтому при постоянных приступах вертиго пострадавшему человеку стоит посетить терапевта.