Современные подходы к лечению острого инфаркта миокарда. Лечение инфаркта миокарда

Современные подходы к лечению острого инфаркта миокарда. Лечение инфаркта миокарда

Лечение инфаркта миокарда : Ведение больных с острым инфарктом миокарда

При остром инфаркте миокарда можно выделить два основных типа осложнений - это осложнения, обусловленные электрической нестабильностью (аритмии) и механические (насосная недостаточность). Наиболее частой причиной "аритмической" смерти при остром инфаркте миокарда служит фибрилляция желудочков. Большинство больных с фибрилляцией желудочков умирают в первые 24 ч после появления симптомов, а более половины из них - в течение первого часа. Хотя желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия нередко предшествуют фибрилляции желудочков,, последняя может развиваться и без предшествующих аритмий. Это наблюдение дало повод использовать лидокаин для профилактики .спонтанной фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда. Поэтому акцент лечебной тактики сместился от реанимационных мероприятий к предупреждению ситуаций, при которых возникает необходимость в подобных мероприятиях. Это привело к тому, что за последние два десятилетия частота первичной фибрилляции желудочков понизилась. Снижение смертности в больничных-условиях при остром инфаркте миокарда с 30 % до 10 % в значительной степени было результатом таких организационных мер, как быстрая доставка больных с острым инфарктом миокарда в лечебные учреждения, оборудованные устройствами для мониторирования ЭКГ и укомплектованные персоналом (не обязательно с высшим медицинским образованием), способным быстро распознать опасные для жизни желудочковые аритмии и сразу же назначить соответствующее лечение.

Патогенез инфаркта миокарда студфайл. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) — патологическое состояние сердца и всего организма, которое развивается вследствие прекращения или резкого падения объемной скорости кровотока в определенных сегментах стенок сердечных камер в результате обтурации венечных артерий атеросклеротическими бляшками и тромбами (В.Ю. Шанин,1999).

В клинико-патофизиологическом отношении ИМ прежде всего характеризует асинхронное сокращение сегментов стенок желудочка, пораженного циркуляторной гипоксией. Острое снижение выброса крови левым желудочком в аорту происходит не столько вследствие ишемического цитолиза кардиомиоцитов, сколько в результате обусловленного циркуляторной гипоксией падения сократительной способности клеток рабочего миокарда (В.Ю. Шанин,1997). Уже через 15 сек после наступления ишемии клетки сократительного миокарда жертвуют своей функцией, дабы сохранить жизнеспособность через ограничение энерготрат в условиях гипоксического гипоэргоза. Благодаря коллатеральному кровоснабжению в системе венечных артерий, а также гибернации сердца, не все кардиомиоциты в зоне инфаркта одинаково страдают от циркуляторной гипоксии. Но все саркомеры миокарда в той или иной степени теряют способность к сокращению. При этом в соответствии с законом асинхронного реагирования структурно-функциональных элементов эффекторов функций при системных патологических реакциях саркомеры миокарда теряют сократительную способность по-разному. На органном уровне неравномерное падение силы сокращений саркомеров миокарда приводит к асинхронному сокращению сегментов стенок левого желудочка, которое служит причиной снижения его ударного объема.

Какой пульс может предвещать инфаркт. Инфаркт

Инфаркт миокарда — опасная патология, которая возникает при нарушении кровоснабжения сердечной мышцы. Требует срочной медицинской помощи и госпитализации.

Что такое инфаркт

Инфаркт — это некроз тканей из-за нарушения локального кровообращения в органе (ишемии).

Инфаркт может возникнуть в почках, головном мозге, селезёнке, лёгких, кишечнике и других органах. Кроме того, в зависимости от локализации, нарушение может иметь собственное название. Например, инфаркт головного мозга — это ишемический инсульт, а инфаркт кишечника — мезентериальный тромбоз. Однако чаще всего под инфарктом подразумевают инфаркт миокарда.

Миокард — мышечная ткань сердца. Он последовательно сокращается и расслабляется в различных отделах — желудочках и предсердиях, заставляя сердце биться и перекачивать кровь.

Однако кровь, которую прокачивает сердце, не питает миокард. За его кровоснабжение отвечают отдельные сосуды — коронарные вены и артерии.

Инфаркт миокарда, его причины, виды и стадии

Инфаркт (ишемия) миокарда — это некроз сердечной мышцы, чаще всего в левом желудочке. Возникает при нарушении или прекращении кровотока в коронарной артерии.

Из-за недостаточного кровоснабжения клетки не получают кислорода, отмирают, и поражённая область миокарда утрачивает способность сокращаться и расслабляться. Инфаркт может привести к нарушению функций сердца вплоть до его остановки.

Больше всего инфаркту миокарда подвержены мужчины в возрасте от 40 лет и женщины в период менопаузы. В целом у женщин инфаркт миокарда встречается реже, чем у мужчин, но после 70 лет риски равны.

Причины инфаркта миокарда

Наиболее распространённая причина инфаркта миокарда — атеросклероз, который сопровождается формированием атеросклеротических бляшек. На эту патологию приходится до 90% всех случаев инфаркта миокарда.

Сужение просвета сосуда при атеросклерозе

При атеросклерозе на стенках сосудов формируются холестериновые бляшки с тромбами, которые частично или полностью перекрывают кровоток.

Другие причины развития инфаркта миокарда:

• спазм — локальное сужение просвета артерии. Например, при употреблении наркотиков, сильном стрессе и сверхтяжёлых физических нагрузках;
• тромбоз — закупорка сосуда сгустком крови (тромбом), например при разрыве атеросклеротической бляшки или нарушениях свёртываемости крови;
• эмболия — частичная или полная закупорка сосуда посторонним телом (эмболом). Например, тромбом, который образовался в крупной артерии, а затем оторвался, переместился с кровотоком и «застрял» в просвете более узкой коронарной артерии. При онкологических заболеваниях эмболом может стать часть новообразования;
• гипоксия — недостаточное поступление кислорода с кровотоком;
• расслоение аорты или коронарной артерии;
• наследственные патологии коронарных артерий.

Виды инфаркта миокарда

По симптомам:

• типичный — с болью в области сердца, за грудиной, холодным потом, повышенной тревожностью и необъяснимым страхом смерти;
• атипичный — с нестандартными болевыми проявлениями или без них.

Атипичный инфаркт миокарда с болевым синдромом:

• периферический — с болью в различных частях тела: рука, спина, нижняя челюсть;
• абдоминальный — боль в области желудка, отдающая в грудную клетку, иногда сопровождается тошнотой и рвотой;

При абдоминальном инфаркте боль возникает в области желудка и отдаёт в грудную клетку

Атипичный инфаркт миокарда без болевого синдрома:

• астматический — симптомы похожи на приступ астмы с одышкой;
• аритмический — проявляется нарушением сердечного ритма;
• церебральный — связан с нарушением мозгового кровообращения, может быть похож на инсульт. Также могут присутствовать тошнота, головокружение, потеря сознания;
• малосимптомный — опасная и неблагоприятная форма, так как по ощущениям пациента признаки инфаркта малоразличимы или полностью отсутствуют, что затрудняет самостоятельную диагностику и своевременный вызов скорой помощи.

По глубине поражения:

• трансмуральный — сквозное поражение всей толщи миокарда от внешней оболочки (эпикарда) до внутренней (эндокарда);
• интрамуральный — инфаркт в толще миокарда;
• субэндокардиальный — инфаркт около внутренней оболочки миокарда;
• субэпикардиальный — инфаркт около внешней оболочки миокарда.

Трансмуральный инфаркт миокарда, как правило, возникает при полной закупорке коронарной артерии и остановке кровоснабжения.

По размерам:

• крупноочаговый,
• мелкоочаговый.

По локализации:

• правожелудочковый,
• левожелудочковый.

По наличию осложнений:

• осложнённый,
• неосложнённый.

Стадии развития инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда, независимо от вида, проходит через четыре основные стадии:

• острейшая — длится от 10–20 минут до 2 часов;
• острая — от 2 часов до 14 дней;
• подострая — до 1 месяца;
• постинфарктный период — от 1 месяца.

Симптомы инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда — острое состояние, вызванное повреждением участка ткани сердечной мышцы. Вопреки расхожему стереотипу, далеко не всегда инфаркт сопровождается острой загрудинной болью слева.

При повторном инфаркте миокарда, а также при сахарном диабете симптомы инфаркта миокарда могут быть стёртыми.

Осложнения инфаркта миокарда по периодам. Осложнения инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда является тяжелым кардиологическим заболеванием, которое сопровождается некрозом клеток сердечной мышцы из-за выраженного нарушения коронарного кровотока.

Чем больше времени прошло с начала сердечного приступа до оказания медицинской помощи, тем выше риск возникновения тяжелых осложнений.

Осложнения острого инфаркта могут возникнуть в любом периоде развития болезни и делятся на ранние и поздние. Ранние осложнения инфаркта миокарда являются наиболее опасными

Они могут возникать на протяжении первых суток после приступа

Ранние осложнения развиваются в первые минуты, часы или сутки от начала заболевания.

К ним относятся:

• кардиогенный шок
• отек легких
• нарушения ритма и проводимости
• образование тромбов.
• разрыв стенки сердечной мышцы с развитием тампонады сердца

Нарушения сердечного ритма и проводимости регистрируются у абсолютного большинства пациентов в первые часы заболевания и более чем у половины больных в последующие дни. У некоторых больных развивается мерцательная аритмия. Наиболее тяжелыми нарушениями ритма являются трепетание и фибрилляция желудочков. Другое серьезное и распространенное осложнение инфаркта – нарушения сердечной проводимости из-за поражения сердечной мышцы. Самыми опасными из них являются предсердно-желудочковая блокада и асистолия.

Левожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется застойными хрипами, явлениями сердечной астмы, отека легких и нередко развивается в острейший период инфаркта миокарда. Крайне тяжелой степенью левожелудочковой недостаточности является кардиогенный шок, развивающийся при обширном инфаркте. Признаками кардиогенного шока служит падение систолического АД ниже 80 мм рт. ст., нарушение сознания, тахикардия, цианоз, уменьшение диуреза.

Разрыв мышечных волокон в зоне некроза может вызывать тампонаду сердца - кровоизлияние в полость перикарда. У 2-3% пациентов инфаркт миокарда осложняется тромбоэмболиями системы легочной артерии или большого круга кровообращения.

При обширном инфаркте миокарда может возникать несостоятельность рубцовой ткани, ее выбухание с развитием острой аневризмы сердца. Острая аневризма может трансформироваться в хроническую, приводящую к сердечной недостаточности.

Отложение фибрина на стенках эндокарда приводит к развитию пристеночного тромбоэндокардита, опасного возможностью эмболии сосудов легких, мозга, почек оторвавшимися тромботическими массами. В более позднем периоде может развиться постинфарктный синдром, проявляющийся перикардитом, плевритом, артралгиями, эозинофилией.

Поздние осложнения развиваются в подостром периоде и на стадии рубцевания Чаще они возникают спустя 2-3 недели. К ним относятся:

• Синдром Дресслера.
• тромбоэмболические осложнения.
• аневризма сердца.
• хроническая сердечная недостаточность

Течение инфаркта и его последствия напрямую зависит от того, насколько своевременной будет неотложная помощь. Своевременно начатое лечение существенно уменьшает риск осложнений и позволяет свести к минимуму отдаленные последствия.

Врач-кардиолог
кардиологического отделения №2
Ковель И.С.

Инфаркт миокарда зарубцевавшийся. Варианты инфаркта миокарда. Периоды инфаркта миокарда.

Остановимся подробнее на вариантах инфаркта миокарда
• крупноочаговый (Q-ИМ) имеет большую зону некроза, явные изменения комплекса QRS на ЭКГ и высокий риск летальности в первые 6—12 недель, обычно (у 80% больных) возникает из-за полной, стабильной тромботической закупорки коронарной артерии Крупноочаговый ИМ и трансмуральный — это не одно и то же при Q-ИМ трансмуральном некроз максимальный, на всю толщу миокарда (рис 10), есть Q, нет R, при крупноочаговом — некроз не на всю толщину миокарда (имеются транзиторные изменения интервала ST, есть Q и R),

• мелкоочаговый (ИМ без Q) — поражается эндокард (или интрамуральный миокард), но без выхода на эпикард Изменяются только интервал ST (чаще депрессия) и/или изолированно зубец Т Такой ИМ возникает при неполной закупорке артерии тромбом или на фоне хорошо развитого коллатерального кровообращения (что защищает больного от последующего развития трансмурального ИМ)

Обычно Q-инфаркта миокарда связан с большим объемом и зоной поражения ЛЖ, а также с более высокой летальностью
При инфаркте миокарда без Q отмечаются невысокая летальность в начальный период, меньшая выраженность симптоматики, изменений ST—T, рост ферментов (желательно кардиоспецифичных) не менее чем в 1,5—2 раза (держатся повышенными более короткий период), более редкое развитие осложнений ИМ без Q относится к незавершенным остаются достаточно большие участки жизнеспособного миокарда (снабжаемые из пораженной артерии), которые продолжают подвергаться ишемии Поэтому частота повторных ИМ здесь выше, чем при Q-ИМ, часто сохраняется Ст или появляется постинфарктная Ст, которая ведет к рецидиву ИМ

Поскольку эндокард снабжается кровью хуже, то чаще возникает субэндокардиальный ИМ с депрессией ST ниже изолинии и отрицательным Т Нередко при субэндокардиальном ИМ имеется циркулярное поражение с охватом верхушки, передней, перегородочной и боковой стенок ЛЖ Субэндокардиальный ИМ часто развивается у пожилых больных, страдающих AT, XCH, стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий или постинфарктным кардиосклерозом Практика показывает- этот ИМ имеет тяжелое течение, а частота осложнений ничуть не ниже, чем при трансмуральном ИМ
Клинические проявления инфаркта миокарда без Q и Q-ИМ фактически ничем не различаются

Выделяют следующие периоды инфаркта миокарда

• Острейший (длительностью от 5 мин до суток, чаще 5— 6 ч) — возникает условно от начала некупирующегося болевого приступа до появления очага некроза миокарда (на ЭКГ еще нет зубца Q) В этот период изменения миокарда еще полностью обратимы Но врачи не часто наблюдают больных в этом периоде Иногда начало ИМ трудно определить, так как может случаться безболевой ИМ вне больницы В это время возможно развитие ранних тяжелых осложнений КШ, ОЛ или аритмии (включая ФЖ)
• Острый (самый опасный) — возникает через сутки и длится до 10-14 дней от начала ИМ В этот период окончательно формируются границы очага некроза (на ЭКГ появляется зубец Q, начинается снижение сегмента ST и формирование отрицательного зубца Т), происходит резорбция некротических масс и начинается формирование рубца Обычно со 2-х суток появляются симптомы резорбционно-некротического синдрома (лихорадка, потливость, лейкоцитоз) С конца 3-х суток ухудшается гемодинамика (вследствие некроза миокарда и уменьшения стрессовой активации кровообращения) Возможно умеренное снижение САД, появление признаков ОСН КШ и ОЛ, тяжелых аритмий, разрывов мышцы сердца, тромбоэмболических осложнений или ухудшения кровообращения мозга (с развитием неврологической симптоматики).
• Подострый (до конца 1-го месяца) — формируется рубец, исчезают проявления резорбционно-некротического синдрома, нормализуются ЭКГ (отрицательный зубец Т часто сохраняется) и сократительная функция миокарда.
• Период рубцевания.
• Постинфарктный кардиосклероз — продолжается после 2-го месяца, зависит от обширности ИМ, наличия осложнений и прочности рубца, сформировавшегося в миокарде. В это время постинфарктный рубец окончательно формируется и происходит адаптация миокарда к новым условиям работы (со сниженной функционирующей массой миокарда ЛЖ).

Отечная форма инфаркта миокарда. Симптомы и признаки инфаркта миокарда

Развитие симптомов зависит от формы инфаркта, его обширности и типа проявлений.

Самое важное для пациента – умение распознать симптомы предынфарктного состояния. Это поможет своевременно среагировать и предпринять спасительные меры.

Первые признаки инфаркта:

• выраженная стенокардия;
• одышка;
• затрудненное дыхание;
• болезненность в животе;
• головная боль;

• неприятные ощущения в области груди – чувство сжатия, давления;
• дискомфорт в верхней части тела;
• ощущение тревожности и сильного беспокойства, бессонница.

Предынфарктная стадия наблюдается в 50% случаев. Длиться она может от 2-3 суток до нескольких недель.

Вслед за ней начинается собственно острый инфаркт миокарда, который состоит из нескольких стадий.

Острейшая стадия инфаркта – проявляется сильной резкой загрудинной болью, которая отдает в шею, руки, под лопатки. Характер боли может быть жгучим, распирающим. К общим прединфарктным симптомам добавляются повышенное потоотделение (пот липкий, холодный), приступы панической атаки, тошнота, рвота, бледность покровов и слизистых, резкие скачки давления, головокружение с потерей сознания.

Острая стадия инфаркта – наиболее опасный и решающий период развития инфаркта, длится несколько суток. В этот период может произойти:

• разрыв сердечной мышцы;
• закупорка коронарного сосуда тромбом;
• нарушение кровообращения мозга.

Повышается температура тела, резко возрастает уровень лейкоцитов.

Подострая стадия инфаркта – начало затихания патологического процесса, может занимать до 1 месяца. В это время необходимо добиться снижения температуры и уровня лейкоцитов до нормальных значений, восстановить кровообращение, запустить процессы регенерации тканей и не допустить развития постинфарктного синдрома.

Постинфарктная стадия инфаркта – завершающий этап развития патологии с периодом активного формирования рубцовой ткани на месте повреждения. Именно на этой стадии следует ждать возможных осложнений. Если все проходит благополучно, состояние пациента быстро приходит в норму.

Внимание! Без должного ухода и репаративной терапии у 35% пациентов в течение 3-х лет может наблюдаться повторный инфаркт.

Миомаляция после инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда (ИМ)

Инфаркт миокарда (ИМ) – самая серьезная клиническая форма ишемии сердца. Это острое, угрожающее жизни, состояние, обусловленное относительным либо абсолютным недостатком кровоснабжения определенной части миокарда вследствие тромбоза коронарной артерии, в результате чего формируется очаг некроза, т.е. область с отмершими клетками – кардиомиоцитами.

 

 

Мужчины болеют инфарктом миокарда значительно чаще (примерно в 5 раз), чем женщины. Эта закономерность особенно выражена в молодом и среднем возрасте. Инфаркты у женщин случаются в среднем на 10-15 лет позже по сравнению с мужчинами. Это может быть связано с более поздним развитием атеросклероза под влиянием защитного действия женских половых гормонов (эстрогенов) и меньшим распространением вредных привычек среди женщин. Заболеваемость инфарктом миокарда значительно увеличивается с возрастом.

В клиническом течении инфаркта миокарда выделяют пять периодов:

• 1 период – предынфарктный (продромальный): учащение и усиление приступов стенокардии , может продолжаться несколько часов, суток, недель;
• 2 период – острейший: от развития ишемии до появления некроза миокарда, продолжается от 20 минут до 2 часов;
• 3 период – острый: от образования некроза до миомаляции (ферментативного расплавления некротизированной мышечной ткани), длительность от 2 до 14 суток;
• 4 период – подострый: начальные процессы организации рубца, развитие грануляционной ткани на месте некротической, продолжительность 4-8 недель;
• 5 период – постинфарктный: созревание рубца, адаптация миокарда к новым условиям функционирования.