Основные принципы работы с пациентами: советы для практикующего врача

Основные принципы работы с пациентами: советы для практикующего врача

Доказано, что среднее время монолога пациента, который рассказывает медперсоналу или врачу о своих проблемах, если его не перебивать, составляет 92 секунды. А насколько долго, не перебивая, врач или медсестра могут слушать своего пациента? В среднем время паузы и восприятия монолога пациента медицинским персоналом составляет всего 15–19 секунд. Затем врач в нетерпении перебивает пациента, задает ему множество вопросов, что сводится в конечном итоге к неправильно собранному анамнезу и неправильному диагнозу. Возникшее недопонимание впоследствии может привести к конфликту.

Наталия Чечик:

Приведу типичный пример: пациент рассказывает, что у него частое ночное мочеиспускание. Вы его сразу перебиваете и сообщаете, что он должен посетить уролога. Но если выслушать его внимательно, узнаете, что у него, возможно, повышен сахар и сможете заподозрить наличие диабета, либо он просыпается ночью с такими проявлениями, которые говорят о панической атаке, либо имеет нарушение дыхания во сне, которое тоже часто сопровождается ночными мочеиспусканиями. Таким образом, только на одной жалобе мы можем выстроить много вариантов диагнозов, если пациента не перебивать.

Активное слушание всегда предполагает обратную связь с пациентом. Это могут быть вербальные и невербальные знаки: вербальные — это вопросы, открытые или закрытые, ободряющие («да-да, продолжайте») слова. Невербальные — ободряющие жесты, кивки. Затем задаются уточняющие и тестовые вопросы.

Наталия Чечик:

Общее правило, которого должен придерживаться медицинский работник в диалоге с пациентом, — в начале беседы использовать открытые вопросы, которые предполагают монолог пациента, подробный рассказ о жалобах, состоянии и др. И только в конце прибегнуть к вопросам закрытого типа, в основном для уточнения и прояснения формальностей.

Связанные вопросы и ответы:

Какие основные принципы работы с пациентами должен знать практикующий врач

Очень раздражает пациентов «ветеринарный подход», особый врачебный снобизм, при котором пациенту слова не дают и ничего не объясняют. «Ветеринарный подход» – не советское наследие. Такая тенденция была во всем мире, но во всем мире уже поняли, что это ошибка.

До середины ХХ века возможностей у медицины было немного. Вспомните английские романы. Героиня Шарлотты Бронте или Джейн Остин заболела, к ней приходит врач. Что он мог сделать, например, с пневмонией? Да ничего! Отвары трав, прогревания, может быть, кровопускание. Но он обязательно говорил теплые слова.

И вот – вторая половина XX века. Медицина совершила прорыв во многих областях: вакцинация, антибиотики, интенсивная терапия, искусственная вентиляция легких, трансплантация органов. Душевность, человеческий подход – все это вдруг стало неважно. Фокус сместился на технологии.

Но мы пока еще не дожили до тех времен, когда робот может лечить людей, к сожалению, или к счастью, вылечить человека может только человек. Оказалось, что душевный подход – необходим. Потому что помимо проблем, которые можно диагностировать и вылечить, есть человеческий фактор. Кто-то из пациентов свои симптомы замечает, кто-то – игнорирует, кто-то – проявляет повышенную тревожность.

Есть люди ответственные, которые будут принимать лекарства по часам, а есть – забывчивые, примут его один раз из трех, а есть – те, кто вообще принимать не станет. Диагноз у всех троих одинаковый, всем назначено одно лекарство, а результат лечения – разный. Поэтому чтобы лечение было эффективным, врачу с пациентом нужно как-то договариваться.

Врач должен с одной стороны поощрять заботу людей о здоровье, а с другой – принять меры, чтобы они не тратили свои силы на поход к врачу, когда это не нужно. Например, если мама приводит ко мне ребенка каждый раз, как только он кашлянет, я ей объясню, как не пропустить действительно опасный кашель. Но для этого сначала нужно установить контакт.

Какие технологии наиболее актуальны для практикующего врача

Анализ международных и российских публикаций по теме за 2010–2023 гг. и проведение собственных опросов медицинских работ-ников во время конгресса «Росмедобр-2022» (15–17 сентября 2022 г., Москва).
1. Оценка влияния на системуздравоохранения развития новых медицинских и информационных технологий: обзор литературы
1.1. Медицинские технологии
Направления развития новых медицинских технологий можно сгруппировать следующим образом:

• создание новых лекарственных препа-ратов (ЛП), в том числе высокотехнологичных – препаратов клеточной терапии (например, CAR-T), ДНК- и РНК-препаратов (генная терапия) и тканеинженерных препаратов ;
• разработки в области медицинских из-делий (МИ) – внедрение диагностических методов на основе микрофлюидных чипов, развитие генетических исследований; инновации в области роботической хирургии; внедрение нового поколения бионических протезов и экзоскелетов; распространение носимых устройств для диагностики и лечения.

Новые лекарственные препараты
В 2021 г. в мире, по данным компании IQVIA,на рынок было выведено 84 новых международных непатентованных наименования ЛП, и это в 2 раза больше, чем 5 лет назад . За последние 10 лет был зарегистрирован 551 ЛП, из них 169 (31%) – для лечения онкологических заболеваний, 84 (15%) – для лечения инфекционных заболеваний, включая вакцины от COVID-19, 54 (10%) – для лечения неврологических заболеваний и 244 (44%) – ЛП всех остальных групп.
С 2006 по 2021 г. количество ЛП в разработ-ке (с I фазы КИ до регистрации, включая разные показания и формы) повысилось в 1,6 раза (с 4,9 до 7,8 тыс. проектов). Столь значительный рост во многом обусловлен развитием таргетной терапии и разработками высокотехнологичных препаратов. Если еще в 2016 г. в разработке было около 250 препаратов клеточной, генной и тканеинженерной терапии, то в 2021 г. это количество увеличилось более чем в 3 раза и превысило 800 продуктов . На июнь 2022 г. в мире, по данным Альянса регенеративной медицины (The Alliance for Regenerative Medicine), проводилось более 2000 клинических исследований высокотехнологичных ЛП, причем около половины из них – исследования препаратов клеточной терапии . Речь идет о таких технологиях, как, например, CAR-T клеточная терапия, применение генной технологии CRISPR и препаратов на основе РНК. В последние годы разработки в области тканевой биоинженерии уже позволили создать на животных моделях отдельные органы: легкие, поджелудочную железу и мочевой пузырь .

Как реагировать на специальные случаи в медицинской практике

Общий порядок реагирования клиники на претензию пациента (устную и письменную) – общие правила и перечень мероприятий. Как реагировать на претензионный фон до письменного обращения пациента (устное общение, общение через менеджера, социальные сети и обмен сообщениями по электронной почте)

Претензии пациента имеют самые разные причины и не всегда касаются собственно медицинской помощи, но следует понимать, что клиника работает в правовом поле гражданского и потребительского законодательства, а это означает, что пациент, как потребитель, может предъявлять различные требования, касающиеся исполнения законодательства, в том числе и не связанные с собственно медицинской услугой.

Практика показывает, что пациент первоначально выражает устное недовольство (или беспокойство), которое также часто сопровождается сообщениями по электронной почте, мессенджерам, иным электронным каналам связи. Такое общение не означает, что пациент перейдет к серьезной правовой претензионной работе, но свидетельствует о том, что предпосылки конфликта имеются. В ряде случаев, уже при устных претензиях пациента следует начать письменный диалог с пациентом.

Первоначально целесообразно пригласить пациента просто на встречу или на проведение врачебной комиссии. Во время этой встречи всегда уточняется и обсуждается перечень претензий пациента (такой перечень устных претензий лучше зафиксировать письменно в виде списка). В случае, если встреча проводится в рамках работы врачебной комиссии, необходимо оформить протокол заседания врачебной комиссии. Если пациент даст согласие, что бывает не во всех случаях, нужно провести медицинский осмотр и опрос пациента с целью составления текущего локального статуса. Возможно проведение текущей диагностики состояния пациента с использование рентген и другой аппаратной диагностики. После этого, возможно не в день встречи, пациенту даётся ответ на его претензии, вырабатываются предложения и рекомендации пациенту. Если по результатам такого ответа (выработанных предложений) пациентом принимается предложенное и в случае, если предлагаемое лечение отличается от первоначального - необходимо составить и подписать новое информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство (часто при этом целесообразно подписать отказ пациента от окончания предыдущего медицинского вмешательства/лечения/). Все произошедшее требует отражения в медицинской карте пациента (такие записи делает лечащий врач или врач, присутствовавший на встрече с пациентом). В случае, если пациент не приходит на встречу и общается через телефонные или электронные каналы связи следует учитывать, что такое общение может в последствии использоваться как доказательство тех или иных событий и фактов (такие диалоги, для того чтобы использоваться в качестве полноценного доказательства требует специального правового оформления).

Какие особенности работы с пациентами в разных возрастных группах

Искусство сестринского дела заключается в гармоничном сочетании творческого подхода и научной обоснованности процедур, пособий, словесных воздействий и бесед в процессе ухода за больным; в умении порой защитить пациента от обуревающих его негативных мыслей и чувств, как известно, существенно затягивающих выздоровление, Такая защита важна для людей любого возраста, но особенно для детей и престарелых.

Чтобы осуществить ее, медсестра должна быть готова к сопереживанию, должна проявлять доброту, отзывчивость, участие. Но в ряде случаев просто хороших человеческих качеств недостаточно. Чтобы применять их профессионально, а значит, с высокой степенью надежности, надо усвоить определенные элементы медицинской психологии и психотерапии.

Психотерапевтическая деятельность медсестры прежде всего должна быть направлена на такой сложный патопсихологический комплекс, каким является внутренняя картина болезни, т.е. понимание пациентом характера своего заболевания. Отношение больного к своей болезни может носить гипернозогнозический или анозогнозический характер; кроме того, возможно множество переходных состояний.

Гипернозогнозия -- это субъективная переоценка тяжести болезни, ее возможных осложнений, вероятности неблагоприятного исхода. Она, как правило, возникает при резко развивающихся, острых соматических болезнях (приступы стенокардии, острые желудочно-кишечные боли и т.д.). У личностей с тревожно-мнительными, демонстративными (истерическими), реже -- с авторитарно-напряженными (эпилептоидными) чертами характера. Людям с тревожно-мнительными чертами характера свойственны постоянная готовность к тревоге по любым поводам, постоянные опасения за свое здоровье и здоровье своих близких. Естественно, что соматическое заболевание для них -- почти катастрофа: а вдруг болезнь не пройдет, перейдет в хроническую форму? может, врач ошибся или скрывает от меня истинное положение дел, и все гораздо серьезнее? о вдруг это закончится летальным исходом? и т.д. Эти пациенты иногда, «на всякий случай» или специально могут преувеличивать свои жалобы, чтобы с ними «повнимательнее разобрались». Они также склонны тревожно прислушиваться к себе, к своим самым незначительным ощущениям. Такие больные нуждаются в успокоении, от них нельзя «отмахиваться» -- это только усилит их страхи и осложнит течение заболевания.

Как построить эффективную коммуникацию с пациентами

Эти правила относятся к организационно-правовым документам частной медицинской клиники. Их цель - регулировать поведение и общение пациентов и медперсонала в различных ситуациях. Правила должны быть размещены в наиболее легко читаемых местах: на сайте частной медицинской клиники, в регистратуре, на доске объявлений, в папке в приемной. Они обязательны для всех участников лечебного процесса, в каждом из структурных подразделений клиники. Лучше всего, если правила будут обязательны для всех пациентов, так как это облегчит эффективное общение с ними. Что можно включить в стандарты:

Порядок обращения пациентов в частную медицинскую клинику и стандарты процесса оказания медицинской помощи;

Процесс общения между пациентами и врачами;

Права и обязанности пациентов в частной клинике;

Порядок получения информации о состоянии здоровья и ходе лечебного процесса - для пациентов и их доверенных лиц;

Порядок выдачи справок, выписок из первичной медицинской документации пациенту или его доверенным лицам или представителям;

Часы работы и график работы клиники и часы приема представителями руководства клиники;

Порядок разрешения споров между пациентом и частной медицинской клиникой и правила эффективного общения с пациентом;

Перечень услуг, прейскурант цен на услуги и информация о порядке предоставления медицинских услуг;

Ответственность в случае нарушения правил, как для пациентов, так и для частных клиник;

Ответы на часто задаваемые вопросы - для эффективного общения с пациентами.

Прочитав рекомендации, пациенты получают основную необходимую информацию, поэтому персоналу приходится меньше времени общаться с пациентом, что экономит время администраторов и других сотрудников клиники. С их помощью пациенты могут узнать, где и как можно записаться на прием, какие документы нужно принести на консультацию, за сколько минут лучше прийти на прием, что нужно сказать врачу во время приема и т.д. Эти стандарты также определяют время ожидания медицинской помощи. Соблюдение стандартов времени приема является одним из основных факторов оптимизации работы персонала клиники , и стандарты частично регулируют этот процесс.

Какие методы диагностики наиболее актуальны для практикующего врача

Для того, чтобы поставить правильный диагноз и назначить необходимое лечение, в современной медицине используются различные методы распознавания заболеваний. Диагностика, как наука, появилась сотни лет назад и развивалась одновременно с химией, биологией, микробиологией и другими.

В наше время у медицинской науки имеются огромные возможности, чтобы детально изучить строение и работу органов и систем человеческого тела, быстро и точно диагностировать любые нарушения или болезни. Некоторые диагностические методы позволяют обнаружить только определенные патологии. Однако большинство исследований универсально и применяется врачами разных специальностей.

Традиционно диагностические методы подразделяют на лабораторную диагностику, отражающую изменения в клеточном и химическом составе биожидкостей и других биоматериалов, и инструментальную диагностику, позволяющую наглядно определить то, что происходит в конкретном органе.

Инструментальные методы диагностики, в свою очередь делятся на:

• структурную диагностику, выявляющую изменения в строении органов и тканей, это рентген, УЗИ, эндоскопия и т.д.
• функциональную диагностику, исследующую работу органов и систем по их электрическим, звуковым, механическим и другим проявлениям.

Популярные инструментальные методы определения заболеваний:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) создает изображение внутренних органов на экране благодаря отражению от них ультразвуковых волн.
• Рентгенография получает изображения органов и систем с помощью рентгеновского излучения (костные структуры, желудочно-кишечный тракт, сердце и крупные сосуды).
• Рентгеноскопия – это непрерывная рентгеновская съемка, отображающая биение сердца, дыхательные движения легких, перистальтику кишечника и т.д.
• Флюорография , как вид рентгенологического исследования обычно применяется для выявления нарушений в органах грудной клетки.
• Компьютерная томография (КТ) является также разновидностью рентгенологического исследования, отличающаяся высокой разрешающей способностью и точностью (головной мозг и другие внутренние органы).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) , или ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) – диагностическое обследование, применяющее мощное магнитное поле для получения точнейших изображений органов.
• Радионуклидный метод используется для исследования кровоснабжения определенных органов и обнаружения опухолевых заболеваний и метастазов, путем введения в вену специальных веществ-индикаторов.
• Электрокардиография (ЭКГ) фиксирует на бумаге усиленные электрические импульсы сердца.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) – это ультразвуковое исследование сердца.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) регистрирует электрическую активность головного мозга.
• Эндоскопическое исследование обследует полые органы и полости с помощью гибкого волоконно-оптического инструмента (эндоскопа).

Широчайший спектр применения и высокий уровень ответственности современной медицины делают инструментальную диагностику необходимым средством изучения внутренних органов и их функциональных отклонений. Методы инструментального и лабораторного диагностирования активно применяются в нашей клинике для постановки точного диагноза заболевания и дальнейшего контроля лечения.

Как обеспечить безопасность пациента во время медицинской процедуры

Марина Мисюкевич пришла в Ошмянскую больницу еще девчонкой, сразу после окончания Молодечненского медучилища. Работала в хирургическом отделении постовой медсестрой, перевязочной медсестрой, операционной, а после и старшей операционной медсестрой. В больнице высоко ценили ее знания, опыт, личные качества, поэтому, когда появилась вакансия главной медицинской сестры, Марину Зыгмунтовну попросили раньше вернуться из декретного отпуска и занять эту должность.

Марина Мисюкевич:

Моя предшественница Антонида Трот перешла работать старшей медсестрой в отделение медицинской реабилитации и очень мне помогала. Она охотно делилась опытом, объясняла все нюансы работы главной медицинской сестры. Я очень благодарна Антониде Егоровне за профессионализм, душевность и такую важную на тот момент поддержку.

Сегодня Марина Зыгмунтовна руководит большим коллективом. В структуре Ошмянской ЦРБ — целый ряд стационарных подразделений, поликлиника, стоматологическая поликлиника, отделение скорой медицинской помощи, вспомогательные кабинеты, амбулатории, ФАПы. Здесь трудятся более 270 работников среднего и 250 — младшего звена (около 30 сотрудниц в декретном отпуске). Задача Марины Зыгмунтовны — организовать людей и все процессы для стабильной и эффективной работы.

Марина Мисюкевич:

Больница оказывает населению разные виды помощи, и квалифицированный средний персонал очень важен. У нас хороший коллектив старших медицинских сестер — их 18. Это настоящая команда единомышленников, которые знают свое дело, умеют работать, помогают друг другу. Один в поле не воин, но когда есть такие помощники, то можно горы свернуть. Я очень ценю добрые отношения с коллегами.

Как построить эффективную работу в команде медицинских работников

В таблице указаны специализированные медсестры. Указали особенности работы и основные функции персонала.

Психиатрическая медсестра	Работают с пациентами, имеющими зависимости или психические расстройства. Такие работники: проводят терапевтические сеансы; оказывают эмоциональную поддержку; администрируют поступающие лекарства.
Акушерская медсестра	Специализируется на уходе за беременными женщинами, новорожденными и роженицами. Специалисты проводят осмотры, контролируют процесс беременности, помогают в родах и ухаживают за новорожденными.
Педиатрическая медсестра	Работает с детьми и подростками. Медицинская сестра выполняет следующие функции: проводит прививки; контролирует рост и вес; консультирует по вопросам здоровья ребенка; оказывает первую помощь при неотложных ситуациях.
Онкологическая медсестра	Консультирует средний медперсонал по вопросам общения и помощи пациентам с онкозаболеваниями. Специалист может работать совместно с врачом в стационарах онкодиспансеров и в амбулаторно-поликлиническом звене.
Хирургическая медсестра	Участвует в подготовке больного, хирургической бригады и операционной. Специалист контролирует стерильность инструментов, следит за соблюдением правил во время операции. Также медицинские сестры задействованы в послеоперационном периоде — обрабатывают швы, промывают и удаляют дренажи.
Медсестры-анестезистки	В обязанности входит подготовка пациента к наркозу, стерилизация инструментов, контроль наркозной аппаратуры, оценка состояния пациента и сопровождение в палату интенсивной терапии.
Медицинские сестры в паллиативной помощи	Много времени находятся с больными с неизлечимой болезнью, которым нужен постоянный уход. Оказывают психологическую и социальную помощь.
Медсестры в гериатрии	Оценивает гериатрические синдромы, учитывая знания о механизмах старения. Медицинские сестры работают вместе с врачами-гериатрами на приеме возрастных пациентов. Среди мест работы специалистов — центры гериатрической помощи, дома престарелых.

Какие особенности работы с пациентами в различных медицинских специальностях

Актуальность. Современная ситуация, связанная с возрастающими требованиями к качеству медицинского обслуживания, ориентирует практикующих врачей-специалистов на непрерывное обновление профессиональных знаний и компетенций в связи с реализуемыми в сфере здравоохранения инновациями. Преемственность и непрерывность повышения квалификации в условиях современных реалий развития медицинской профессиональной области определена сегодня требованиями интеграции непрерывного медицинского образования (далее НМО) и непрерывного осуществления профессиональной врачебной деятельности.
Формулирование цели и постановка задач исследования. Возрастающая актуальность разработки стратегий совершенствования НМО определила цель исследования, заключающуюся в выявлении сущности НМО как процесса образовательной инноватизации в сфере здравоохранения и анализе путей его дальнейшего развития.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 1) выявить сущность понятия «непрерывное медицинское образование»; 2) определить основные принципы совершенствования процесса НМО; 3) выявить основные пути развития НМО.
Изложение основного материала. Говоря о сущности НМО как процессе интеграции непрерывной профессиональной деятельности медицинского работника и непрерывного профессионального совершенствования, обеспечивающего включенность врача-специалиста в сферу постоянно обновляющегося медицинского знания и его апробации на основе инновационного развития медицинской науки, необходимо отметить, что под НМО следует понимать инновационную систему и инновационную концепцию последипломного медицинского образования, в рамках которого реализуются основные идеолого-методологические аспекты качественного и прогрессивного развития системы здравоохранения и медицинской науки, а именно: включенность медицинского работника в непрерывный синтез и усвоение инновационного профессионального медицинского знания; одновременная актуализация нового знания в профессиональном практическом опыте на основе совершенствования профессиональных компетенций, ключевых квалификаций, формирования инновационного профессионального портфолио; использование рейтинговой кредитной системы как инструмента организации и управления процессом НМО в контексте «допуска» в специальность .
Стратегии оптимизации развития различных систем в условиях цифровизации предопределили ряд перспективных путей развития НМО, среди которых:
-внедрение цифровых технологий с привлечением искусственного интеллекта в систему повышения квалификации медицинских работников; в этой связи необходимо отметить, что сохранение традиционных форм повышения квалификации в рамках концепции НМО становится невозможным, поскольку не может обеспечивать непрерывность процессов осуществления профессиональной деятельности и непрерывности образования; более того, становится необходимым постоянное совершенствование дистанционных технологий непрерывного образования, что предусматривает разработку виртуальных обучающих сред с предоставлением обширных баз электронных/виртуальных образовательных ресурсов адаптированных для систем любых мобильных устройств; это обеспечивает максимальный эффект адаптации медицинских работников к процессу непрерывного самообразования с возможностью формирования индивидуальных планов, режимов, маршрутов ;
-широкое использование телемедицинских технологий в системе НМО, что позволяет продуктивно реализовывать краткосрочные образовательные программы без снижения эффективности профессиональной деятельности; такой путь развития системы НМО позволяет: совершенствовать развитие отрасли в рамках программы «Цифровая медицина»; обеспечивать удобство и гибкость интеграции процессов осуществления профессиональной деятельности и систематического образования; достичь значительного экономического эффекта ;
-совершенствование аккредитационной политики за счет: аккумуляции «кредитов» по образовательным модулям; разработки корректных рейтинговых систем накопления «кредитов» для аккредитации; создание и развитие единого портала НМО, в котором будут аккумулированы все ресурсы, необходимые для получения «кредитов» (типовые программы и их ресурсное обеспечение, конференции, вебинары, проекты и пр.) с целью успешной аккредитования медицинского работника, а также интегрированы инструменты для создания образовательных модулей по всем медицинским специальностям с целью обеспечения удобства квалификационного совершенствования медицинских работников и преподавателей, обеспечивающих разработку программ повышения квалификации, образовательных ресурсов и инструментов управления процессом НМО;
Выводы. Стратегия развития НМО является многоуровневым процессом, посредством которого обеспечивается тесное взаимодействие медицинской профессии, медицинской науки и медицинского образования. Взаимосвязь этих трех компонентов необходима для обеспечения эффективного развития медицинской отрасли, ее конкурентоспособности и повышения качества результатов медицинского обслуживания.