Как избавиться от позиционного головокружения. Виды головокружений

Как избавиться от позиционного головокружения. Виды головокружений

Ощущения, которые часто называют головокружением, могут быть различными: от чувства легкости в голове до ощущения вращения окружающего пространства. В зависимости от того, что именно беспокоит пациента, различают системное (истинное) и несистемное головокружение - у этих двух типов совершенно разные причины.

Системное головокружение - это ощущение мнимого вращения или линейного смещения окружающего пространства относительно собственного тела или своего тела в пространстве. Оно характерно для поражения вестибулярного анализатора, причем в большинстве случаев его периферической части, в частности, внутреннего уха.

Несистемное головокружение объединяют симптомы:

• нечеткость в голове,
• сложность концентрации,
• нарушение равновесия при ходьбе,
• чувство приближающейся потери сознания и пр.

Эти ощущения чаще являются симптомами не вестибулярной патологии, а сердечно-сосудистой, эндокринной, психогенной и некоторых других. Но, конечно, бывают и исключения из правил, в которых может разобраться только специалист.

Истинное головокружение может возникать при поражении внутреннего уха, вестибулокахлеарного нерва или некоторых отделов головного мозга, являющихся частью вестибулярной системы. По этой причине внезапно возникшее системное головокружение требует незамедлительного обращения к специалисту для исключения угрожающих жизни состояний , например, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Однако согласно статистическим данным, самой частой причиной является не ОНМК, а доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), которое составляет по разным данным около 25% случаев. К сожалению, несмотря на такую распространенность, правильный диагноз и эффективное лечение получают далеко не все пациенты. Очень часто ошибочно выставляется «остеохондроз» или «ОНМК», и пациент остается без надлежащего лечения.

ДППГ может возникнуть у любого человека, независимо от пола и возраста, но пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет, а женщины подвергаются заболеванию почти в два раза чаще мужчин. «Виновником» этого заболевания являются отолиты - микроскопические камешки, кристаллы карбоната кальция. В норме они есть у всех и находятся в преддверии внутреннего уха, составляя часть отолитового рецептора, который отвечает за восприятие линейного ускорения. Иногда, в силу разных причин, большая часть которых до сих пор не известна науке, эти отолиты «выпадают» со своего места и попадают в другую часть внутреннего уха - полукружные каналы, - где их быть не должно. Полукружные каналы расположены в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, что позволяет нам реагировать на угловое ускорение - повороты и наклоны головы в разные стороны. Присутствие и движение отолитов в одном из каналов приводит к ложному ощущению вращения в той или иной плоскости. Чаще всего поражается задний полукружный канал (около 80% случаев ДППГ), реже - горизонтальный (10%), крайне редко – передний (2%).

Дппг лечение медикаментозное. История заболевания

В классической монографии Томаса Брандта, Марианны Дитерих и Майкла Штруппа «Головокружение» сказано: «Если анамнез собран правильно и клиническое исследование проведено со всей тщательностью, роль инструментальных исследований часто второстепенна…

Для диагностики большинства форм головокружения бывает достаточно анамнеза и физикального исследования».

За последние 20 лет представления о головокружении кардинально изменились — были выделены новые заболевания (при этом поддающиеся терапии), о которых раньше медицинская наука либо не имела представления, либо оценивала их проявления как следствие совершенно иных болезней и состояний.

И если в литературе конца 20-го века в разделах, посвященных головокружению, часто встречались определения «сосудистый генез», «остеохондроз», «синдром позвоночной артерии», то согласно современным представлениям эти заболевания либо являются крайне редкими, либо их вклад в головокружение ставится под сомнение.

Классическим примером является ДППГ, проявления которого раньше интерпретировали как симптомы остеохондроза шейного отдела позвоночника или сосудистые изменения, а пациента подвергали многочисленным обследованиям и длительному лечению.

Само заболевание известно с 1921 года, но эффективные методы терапии были разработаны лишь в последнее десятилетие 20-го века. При этом примерно в половине случаев при ДППГ может наступать самопроизвольная ремиссия, имитирующая успех лечения. В настоящее время наиболее частой причиной головокружения, связанного с патологией внутреннего уха, считается ДППГ.

Доброкачественное позиционное головокружение, бетасерк. Полный текст

Головокружение системного характера (вертиго), сопровождающееся нарушением равновесия, тошнотой и нередко рвотой, наиболее часто наблюдается у лиц зрелого и пожилого возраста. Среди неврологов, особенно среди отоларингологов, достаточно широко распространено мнение о том, что изолированный приступ вестибулярного головокружения является симптомом инсульта или транзиторной ишемической атаки в вертебробазилярном бассейне . Безусловно, в клинике стволового инсульта системное головокружение и нарушение равновесия, как правило, присутствуют. Однако они сочетаются с другими проявлениями очагового поражения ствола головного мозга (зрительные, глазодвигательные, проводниковые расстройства). Исключение составляют редко встречающиеся ограниченные ишемические очаги, расположенные во флоккулонодулярных отделах полушария мозжечка, при которых отсутствуют типичные мозжечковые симптомы .

Известно, что системные головокружения у некоторых пациентов повторяются с разными интервалами на протяжении многих лет без исхода в инсульт. Мнение о том, что остро возникающие приступы вертиго не связаны с нарушением кровообращения в стволе мозга, а обусловлены лабиринтной патологией, высказывалось еще Р.А. Ткачевым (1967) и Е.В. Шмидтом (1975), в настоящее время это подтверждается и зарубежными специалистами . Однако поскольку приступы вертиго развиваются у лиц зрелого и пожилого возраста, нередко страдающих артериальной гипертензией, мы решили изучить состояние экстра- и интракраниальной гемодинамики и данных нейровизуализации в группе пациентов с приступами изолированного вестибулярного головокружения для уточнения роли сосудистого фактора в развитии этой патологии.

Нами обследованы 73 пациента, поступивших в неврологическое отделение ГКБ №61 (г. Москва) за период 2000—2001 гг. с острым приступом системного головокружения. Возраст больных колебался от 39 до 76 лет, причем 70,6% составили пациенты в возрасте 50—76 лет. Мужчин было 30, женщин — 45. В 76% случаев острый приступ системного головокружения развился впервые, в 24% — повторно. У 29 (40%) больных приступ развился ночью или утром после сна. Вертиго сопровождалось тошнотой, рвотой, вынужденным положением, вестибулярной атаксией. Длительность горизонтально-ротаторного нистагма у 38,7% больных была до одних суток, у 45,3% — до 3 и у 16% — свыше 3 суток. Снижение слуха определялось у 36% пациентов, шум в ушах — у 44%. Из других неврологических симптомов отмечались лишь рефлексы орального автоматизма.

Вестибулопатия в анамнезе имела место у 16 (21,3%) пациентов. Подъем АД во время приступа был зафиксирован в 61,8% наблюдений. Артериальной гипертонией (АГ) страдали 54 (72%) человека, причем у большинства из них гипертензивный анамнез превышал 5 лет, а у 39% отмечалась артериальная гипертензия с кризовым течением.

Больным была проведена магнитно- резонансная томография (МРТ) головного мозга. Исследовали показатели гемодинамики в магистральных артериях головы (МАГ) методом ультразвукового триплексного сканирования на аппарате “Logic-500” фирмы “General Electric” (США). Внутримозговую артериальную и венозную гемодинамику изучали путем радиоизотопной динамической ангиосцинтиграфии головного мозга с пертехнетатом технеция —^99mТc. Детектором служила сцинтилляционная камера “Gamma” (Венгрия), использовали компьютерную программу обсчета “Goldrada”. 13 больным выполнена электрокохлеография в “Гута-клинике”. Полученные результаты сопоставляли по возрасту и полу с данными как контрольной группы, в которой было 10 практически здоровых лиц в возрасте от 43 до 66 лет (средний возраст — 56,8+2,2 года), так и группы сравнения из 10 пациентов в возрасте от 52 до 74 лет, страдающих АГ без неврологических симптомов (средний возраст — 58,5+3,8 года), а также между подгруппами больных с лабиринтными головокружениями.

Почему образуются отолиты. Этиология и патогенез

Приступы ДППГ, в большинстве случаев, связаны с отрывом, разрушением или увеличением в размерах отолитов.

Отолиты (отоконии) — это слоистые камешки, состоящие преимущественно из кристаллов карбоната кальция, как перламутр или жемчуг. Они погружены в желеобразный слой, окутывающий волоски чувствительных клеток на поверхности макулы (пятно) сферического и элептического мешочков вестибулярного анализатора. Отолиты, желеобразный слой и волоски чувствительных клеток образуют отолитовую мембрану.

Элиптический мешочек (маточка) соединяется с тремя полукружными канальцами (ПКК), расположенными в трёх перпендиуклярных плоскостях: латеральным, передним и задним. В их расширениях в месте соединения с маточкой, также есть чувствительная область - ампулярный гребешок, покрытый сходной с отолитовой мембраной структурой — купулой. В норме, купула разделяет ПКК и маточку. Отолитов она не содержит. Купула обеспечивает восприятие угловых ускорений головы, реагируя на изменения давления в ампуле, возникающие вследствие инерции эндолимфы (жидкости, заполняющей, ПКК и мешочки вестибулярного анализатора).

Оторвавшиеся отолиты или их фрагменты могут попадать в ампулы ПКК и раздражать области купулы. Такой, более частый, вариант ДППГ называется каналитиазом.

Благодаря балансу между образованием и рассасыванием слоёв, из которых состоят отолиты, обеспечивается их обновление, а также рассасывание оторвавшихся отолитов. При нарушении баланса, один из отолитов приобретает большие размеры (в 2-4 раза больше соседних клеток), большая масса приводит к большей смещаемости по сравнению с соседними фиксированными отолитами, что является источником раздражения вестибулярной системы. Такой вариант ДППГ называется купололитиазом, для него характерно более длительное течение (несколько месяцев), отсутствие эффекта от вестибулярных маневров.

Асимметричное поступление сигнала в головной мозг при одностороннем раздражении вестибулярного аппарата, нарушает иллюзию равновесия, созданную взаимодействием вестибулярной, зрительной и проприоцептивной системы (получающей сигналы с мышц и связок, оценивающей положение сегментов конечностей). Возникает ощущение головокружения.

Чувствительные клетки вестибулярного анализатора подают в головной мозг сигнал максимальной интенсивности в течение первой секунды раздражения, затем сила сигнала экспоненциально снижается, что лежит в основе кратковременности симптомов ДППГ.

Наиболее часто встречается поражение заднего ПКК (90%), реже латерального (8%), остальные случаи вызваны поражением переднего ПКК и сочетанным поражением нескольких канальцев. Классические случаи ДППГ вследствие поражения заднего ПКК являются идиопатическими в 35% случаев, предшествующие черепно-мозговые травмы (иногда незначительные) и хлыстовые травмы шеи отмечаются у 15% пациентов.

В остальных случаях ДППГ вызвано другими нарушениями: чаще всего болезнью Меньера (30%), вестибулярным нейронитом, оперативными вмешательствами на органе слуха, придаточных пазухах носа, герпетическим поражением ушного ганглия и нарушениями кровообращения структур внутреннего уха. В популяционных исследованиях выявлена прямая зависимость вероятности развития ДППГ с возрастом, женским полом, мигренью, гигантоклеточным артериитом, факторами риска сердечно-сосудистых осложнений — артериальной гипертонией и дислипидемией, а также с инсультами в анамнезе, что подтверждает значимость сосудистых причин в отдельных случаях.

Выделен синдром Lindsay-Hemenway — острое головокружение, с последующим развитием приступов ДППГ и уменьшением или полным исчезновением нистагма в калорической пробе вследствие нарушения кровообращения в системе передней вестибулярной артерии.

Маневр эпли. Репозиционное лечение

Добиться успеха в лечении ДППГ помогает такая неинвазивная методика, как вестибулярная реабилитация. Разработано два приёма реабилитации — приём Эпли и Семонта. Оба метода перемещают свободно плавающие частицы в вестибулярном аппарате. Кроме того, недавно было изобретено устройство, которое вращает человека на 360 градусов, что также позволяет репозиционировать (перемещать) частицы из полукружных каналов. К сожалению, все эти способы провоцируют повторное головокружение, которое которое проходит в течение минуты.

Процедура проводится следующим образом:

1. Пациент садится и поворачивает голову на 45 градусов в сторону поражения. С этим положением головы он ложится на спину.
2. Затем пациент запрокидывает голову назад на 15 градусов, но при этом она всё также повернута на 45 градусов. В этом положении пациент находится от 30 до 40 секунд.
3. После этого он поворачивает голову в другую сторону, также под углом в 45 градусов и также запрокидывает её на 15 градусов. В таком положении находится в течение 40 секунд.
4. Пациент поворачивается, ложится на плечо, его голова повёрнута на 45 градусов вниз. Поражённое ухо оказывается сверху.
5. Затем пациент присаживается с отвёрнутой от поражённой стороны головой.
6. В финале голова поворачивается в срединное положение.

Сразу после процедуры проводится тест Дикса — Холлпайка: если нистагм повторяется, то репозицию проводят повторно.

После репозиционирования пациент не должен лежать на плоской поверхности в течение 24-48 часов: рекомендуется спать с поднятой головой на нескольких подушках. Также необходима неделя покоя: избегать резких движений или гимнастических сальто. Спустя неделю проводится повторный осмотр.

Если головокружение после репозиции ухудшается, то предполагаются следующие состояния:

• затор канала — это происходит, когда отолиты застревают в узкой части канала;
• смещение отолитов в другой полукружный канал, развитие многоканального ДППГ;
• купулолитиаз — когда отолиты застревают в купуле и вызывают парадоксальное головокружение.

Другие осложнения репозиции встречаются реже:

• Неудача после многократного повторения приёмов. С этим сталкивается около 3-5 % пациентов.
• Отсутствие эффекта после первой процедуры. В этом случае рекомендуется повторить репозицию, но часто после неудачной попытки человеку сложно поверить в эффективность этого метода.
• Остаточное позиционное головокружение. Обычно оно указывает на то, что канал очищен не полностью. Поэтому процедуру требуется повторить.